Urteile zur Krankenversicherung

Nachfolgend finden Sie eine der umfassendsten und aktuellsten Sammlung interessanter Urteile der letzten Jahre  zur privaten Krankenversicherung (Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung). Weitere Urteile im Versicherungsrecht zu anderen Versicherungssparten finden Sie auf der Übersichtsseite.

Die Urteile werden zusammengestellt von Rechtsanwalt Dr. Carsten Fuchs, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht.

 

Urteile aus dem Jahr 2012 (Stand: 01.05.2012)

 

Die vertraglich vereinbarte Vergütung für die zahnärztlichen Leistungen kann der Höhe nach grundsätzlich unter Rückgriff auf die BEL-Liste bestimmt werden
LG Aachen
Die Kammer schließt sich ausdrücklich den Entscheidungen des Landgerichts Aachen - 11 O 367/10 - und des Oberlandesgerichts Köln (OLG Köln r+s 1999, 82) an, wonach die vertraglich vereinbarte Vergütung für die zahnärztlichen Leistungen der Höhe nach grundsätzlich unter Rückgriff auf die BEL-Liste bestimmt werden kann. Bereits aus der Anwendung in ca. 90 % aller zahnärztlichen Leistungen ohne Differenzierung zwischen privat und gesetzlich versicherten Patienten ergibt sich die Verkehrsgeltung der BEL-Liste, aus der sich die Ortsüblichkeit und Angemessenheit der Vergütung ableitet. Soweit die Gegenauffassung unter Heranziehung der BEB-Liste einwendet, es handele sich bei Leistungen für Privatpatienten um abgrenzbare Bereiche, die ein anderes Marktsegment darstellten (vgl. LG München NJOZ 2006, 4451), überzeugt dies die Kammer nicht. Die Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus des Patienten ist kein sachlicher Grund (vgl. LG Heidelberg VersR 2008, 911).

Streitwert für eine einstweilige Verfügung/Deckungsschutzklage auf Krankentagegeld
OLG Hamm
1. Der Streitwert eines einstweiligen Verfügungsverfahrens gerichtet auf Zahlung von Krankentagegeld bemisst sich nach dem um 1/3 verminderten Hauptsachewert. Zwar ist bei einer einstweiligen Verfügung im Regelfall eine Bruchteilsbewertung im Rahmen der unteren Hälfte des Hauptsachewertes vorzunehmen, eine einstweilige Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld kommt jedoch der Verwirklichung des Hauptsachebegehrens gleich oder nahe, so dass der Hauptsachewert statt 50 % lediglich um 1/3 zu vermindern ist.
2. Der Streitwert einer Klage auf Feststellung der Verpflichtung zu zukünftigen Tagegeldleistungen bemisst sich nach dem Bezug von 6 Monaten vermindert um einen Feststellungsabschlag von 20 %. Offen bleibt, ob eine solche Klage überhaupt zulässig ist.

Keine Vorvertraglichkeit nach nicht durchgeführten Heil- und Kostenplan bei Wechsel des Versicherers
OLG Stuttgart
1. Wechselt ein Versicherungsnehmer nach der Erstellung eines Heil- und Kostenplans den Krankenversicherer, ohne die dort vorgeschlagene Behandlung durchführen zu lassen, so stellt eine Jahre später aufgrund erneut aufgetretener Schmerzen durchgeführte Zahnbehandlung im selben Bereich einen neuen Versicherungsfall dar, der nicht wegen Vorvertraglichkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.
2. Zum Verschweigen des nicht durchgeführten Heil- und Kostenplans beim Abschluss des neuen Versicherungsvertrages.

 

Krankentagegeldanspruch trotz Eintritts in die Freistellungsphase der Altersteilzeit
LG Nürnberg-Fürth
1. Der Eintritt des Versicherungsnehmers in die Freistellungsphase der Altersteilzeit führt regelmäßig nicht zum Wegfall des Anspruchs auf Leistung aus einer Krankentagegeldversicherung.
2. Die Krankentagegeldversicherung deckt als Summenversicherung den abstrakten Bedarf, von dem angenommen wird, dass er bei Arbeitsunfähigkeit entstehen könnte; unerheblich ist, ob tatsächlich ein Verdienstausfall vorliegt.

Kein Erstattungsanspruch eines Arztes aus einer Gemeinschaftspraxis wegen Behandlung durch einen weiteren Arzt aus der gleichen Gemeinschaftspraxis
Amtsgericht Bingen
1. Zwar ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ausdrücklich nur von einer Leistungspflichtbefreiung bei Behandlung durch Ehegatten, Lebenspartnern, Eltern oder Kinder die Rede. Durch gegenseitige Behandlungen zweier Ärzte aus der gleichen Gemeinschaftspraxis entstehen keine erstattungsfähigen Aufwendungen.
2. Aufwendungen erstehen durch das Eingehen von Verbindlichkeiten. Daran fehlt es, wenn der Rechnungsaussteller (Gläubiger) und Rechnungsadressat (Schuldner) identisch sind. In diesem Fall entsteht keine Forderung, die der Versicherer zu ersetzen verpflichtet wäre.
3. Unerheblich ist ein praxisinternes Punktesystem.

Nur begrenzter Sachvortrag des Versicherungsnehmers zur medizinischen Notwendigkeit nötig
OLG Celle
1. Das Gericht muss sich grundsätzlich schlüssigen Parteivortrag nicht aus Anlagen (hier: Leistungsabrechnungen mit Absetzungen) zusammensuchen, weil es den Parteien obliegt, die Tatsachen vorzubringen, auf die sie ihren Anspruch stützen wollen. Hierbei kann das Gericht jedoch die Anlagen nicht vollständig übergehen und allein auf den Vortrag abstellen, der in den Schriftsätzen vorgebracht wird, selbst wenn diese ggf. nur den Inhalt der Anlagen wiederholt.
2. Ein Versicherungsnehmer als Nichtmediziner kann zur Frage der medizinischen Notwendigkeit im Einzelnen nicht viel mehr vortragen, als ihm der der behandelnde Arzt zu den Diagnosen und den Behandlungsabläufen erläutert.
3. Zu den Mindestanforderungen gehört aber die Darstellung eines konkreten nachvollziehbaren Beschwerdebilds und eine Erläuterung zu dem Zeitraum, wann der Versicherungsnehmer mit welchen Beschwerden seinen Behandler aufgesucht hat. Genügt der Kläger diesen Anforderungen ist sein Vortrag nicht unschlüssig.

 

Im Bereich der Pflegepflichtversicherung ist - anders als in der Krankheitskostenversicherung - jede außerordentliche Kündigung des Versicherers ausgeschlossen
BGH
1. § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG schließt nicht jede außerordentliche Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch den Versicherer aus.
2. In diesem Fall wird weder die Krankheitskostenversicherung mit dem bisherigen Versicherer im Basistarif (§ 12 Abs. 1a VAG) fortgesetzt, noch steht dem Versicherungsnehmer gegen diesen ein Anspruch auf Abschluss eines derartigen Vertrages zu.
3. Im Bereich der Pflegepflichtversicherung ist jede außerordentliche Kündigung des Versicherers ausgeschlossen (§ 110 Abs. 4 SGB XI).

Im Falle der Krankenversicherung findet § 103 InsO keine Anwendung, weil Leistungen aus der privaten Krankheitskostenversicherung dem Pfändungsschutz nach § 850 b Abs. 1 Nr. 4 ZPO unterliegen
LG Dortmund
1. Dem Pfändungsschutz nach § 850 b Abs. 1 Nr. 4 ZPO unterliegen Bezüge aus Krankenkassen, sobald sie ausschließlich oder zu einem wesentlichen Teil zu Unterstützungszwecken gewährt werden. Zu den Bezügen aus einer Krankenkasse im Sinne dieser Vorschrift gehören auch einmalige Ansprüche des Schuldners gegen einen privaten Krankenversicherungsträger, die auf Erstattung von Kosten für ärztliche Behandlungsmaßnahmen im Krankheitsfall gerichtet sind (BGH NJW-RR 2007, 1510; Prölss in Prölss Martin, VVG, 28. Auflage, § 17 Rdnr. 4; Fausten in Langheid/ Wandt, Münchener Kommentar VVG, § 17 Rdnr. 15; Zöller/Stöber, ZPO, § 850 b Rdnr. 9). Damit fallen Ansprüche aus privaten Krankenversicherungen auch nicht in die Insolvenzmasse (Peters in Münchener Kommentar InsO, 2. Auflage, § 36 Rdnr. 45).
2. Wenn eine Hauptleistung aus einem gegenseitigen Vertrag wegen Unpfändbarkeit insolvenzfrei ist, fehlt es an den Voraussetzungen des § 103 InsO. Weder unterliegt die Forderung gegen die private Krankenversicherung dem Insolvenzbeschlag noch ist der Insolvenzverwalter anstelle des Versicherungsnehmers Schuldner der Krankenversicherungsprämie. Denn die Insolvenzmasse würde zu Lasten der Insolvenzgläubiger ungerechtfertigt ausgehöhlt, wenn die Insolvenzmasse die Prämienforderung des privaten Krankenversicherers bedienen müsste, während die Leistungen aus der Krankenversicherung dem Insolvenzschuldner zustünden (vgl. Ehricke in Münchener Kommentar InsO, 2. Aufl., § 28 Rnr. 105).
3. Verzugszinsen stehen dem Krankenversicherer im Falle des Prämienverzuges nicht zu. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 193 Abs. 6 Satz 8 VVG steht dem Krankenversicherer im Falle des Prämienverzugs ein Säumniszuschlag nicht neben den Verzugszinsen, sondern anstelle von Verzugszinsen zu

Die erstmalige Mitteilung der Arbeitsunfähigkeit fünf Monate nach Ablauf der vertraglich vereinbarten Karenzzeit, insbesondere nach Beendigung der Arbeitsunfähigkeit, führt zur Leistungsfreiheit des Versicherers
LG Koblenz
1. Die Vorlage eines Sendeberichts allein reicht zum Nachweis der Erfüllung der Anzeigeobliegenheit nicht aus.
2. Wenn der Versicherungsnehmer aus den ihm vorliegenden Versicherungsbedingungen die Anzeige- und Vorlagefrist eindeutig hat entnehmen können, handelt er bei Anzeige der Arbeitsunfähigkeit fünf Monate später, insbesondere nach Beendigung seiner Arbeitsunfähigkeit, jedenfalls grob fahrlässig.
3. Die verspätete Meldung hat auch Einfluss auf die Feststellungen des Versicherungsfalls bzw. die Feststellung und den Umfang der dem Versicherer obliegenden Leistungen.

Die Kündigung einer privaten Krankheitskostenversicherung wegen Eintritts der Versicherungspflicht hat keine Rückwirkung auf den Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht
LG Dortmund
1. Ein Schreiben der gesetzlichen Krankenversicherung an den bisherigen privaten Krankenversicher, in dem letzterem mitgeteilt wird, dass die versicherten Person wegen eintretender Versicherungspflicht (hier: Aufnahme des Studiums) gewechselt ist, stellt keine Kündigung des Versicherten dar. Bei einem solchen Schreiben handelt es sich vielmehr um den Nachweis der Versicherungspflicht für die versicherte Person und mithin um die Voraussetzung, um wirksam eine außerordentliche Kündigung nach § 205 Abs. 2 VVG aussprechen zu können. Im Übrigen fehlte der gemäß § 207 Abs. 2 Satz 1 VVG erforderliche Nachweis der Kenntnis der versicherten Person von der Kündigung. Ein später nachgereichter Nachweis kann die Unwirksamkeit der Kündigung nach deren Zugang bei der Beklagten nicht mehr beseitigen (Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 207 Rn. 16).
2. Das Versicherungsverhältnis kann auch nicht nachträglich rückwirkend gekündigt werden. § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG bestimmt in Übereinstimmung mit § 13 Abs. 3 Satz 4 MB/KK 2008, dass der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen kann, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Für sich gesehen sind diese Vorschriften nicht eindeutig, wobei die Regelung in den MB/KK gemäß § 307 Abs. 3 Satz 2 im Gegensatz zur Gesetzesvorschrift der Kontrolle nach dem Transparenzgebot unterliegt. Denn es ist unklar, ob das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats gekündigt werden kann, in dem der Nachweis der Versicherungspflicht geführt wird oder zum Ende desjenigen Monats, für den der Eintritt der Versicherungspflicht nachgewiesen wird. Trotz dieser Unsicherheit aus der isolierten Betrachtung von § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG, § 13 Abs. 3 Satz 4 MB/KK 2008 ergibt sich für den aufmerksamen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer aus dem Zusammenhang der Einzelregelungen des § 205 Abs. 2 VVG und § 13 Abs. 3 MB/KK 2008, dass § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG, § 13 Abs. 3 Satz 4 MB/KK 2008 keine Kündigung mit Rückwirkung zulässt. Eine solche wird ausschließlich in § 205 Abs. 2 Satz 1 VVG, § 13 Abs. 3 Satz 1 MB/KK 2008 geregelt, während die Vorschrift des § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG, § 13 Abs. 3 Satz 4 MB/KK 2008 nur eine Kündigung ohne Rückwirkung zulässt. Dieses Verständnis entspricht auch der herrschenden Meinung in der Literatur (Rogler in Rüffer/Halbach/Schimikowski, HK-VVG, 2. Aufl., § 205 Rn. 19; Hütt in Langheid/Wandt, Münchener Kommentar zum VVG, § 205 Rn. 26; derselbe in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., § 13 MB/KK Rn. 22).

Einstweilige Verfügung auf Übernahme von Absaugungskosten
OLG Hamm
1. In einem einstweiligen Verfügungsverfahren kann der Versicherer verpflichtet werden, vorab eine Kostenzusage zu erteilen, wenn ein schutzwürdiges Interesse des Versicherungsnehmers hieran besteht.
2. Eine Heilbehandlung liegt auch dann vor, wenn zur Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit eine Überwachung zur Erhaltung der Vitalfunktionen rund um die Uhr erforderlich ist (hier: Absaugen von Schleim bei chronisch obstruktiver Bronchitis und schwerer Dysphagie).
3. Eine Formularklausel in einem Krankheitskostenversicherungsvertrag, die nichtärztliche Leistungen, die zur Erhaltung der Vitalfunktionen des Versicherungsnehmers erforderlich sind, ausgrenzt, gefährdet den Vertragszweck i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB.

§ 205 Abs. 6 Satz 2 VVG setzt die Vorlage des Nachweises über die Anschlussversicherung nicht innerhalb der Kündigungsfrist voraus
LG Karlsruhe
Die Kündigung einer zur Erfüllung der Versicherungspflicht dienenden Krankenversicherung durch den Versicherungsnehmer wird auch dann wirksam, wenn der Nachweis über die Anschlussversicherung nicht innerhalb der Kündigungsfrist vorgelegt, sondern nachgereicht wird. Die Kündigung entfaltet mit Vorlage des Nachweises keine Rückwirkung, sondern wird lediglich ex nunc.

Der Nachweis einer Anschlussversicherung nach einer Kündigung des Versicherungsnehmers kann auch nach dem Zeitpunkt erbracht werden, in dem die Kündigung wirksam werden soll; die hiervon abweichende Regelung von § 13 Abs. 7 Satz MB/KT 2009 ist unwirksam
LG Flensburg
1. 205 Abs. 6 VVG, der gemäß Artikel 1 Abs. 1 EG VVG auf das im Jahr 2003 begründete Versicherungsverhältnis anwendbar ist, verlangt für eine wirksame Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages durch einen versicherungspflichtigen Versicherungsnehmer, dass - ein neuer Vertrag geschlossen worden ist, der die Versicherungspflicht im Sinne des § 193 Abs. 3 Satz 1 WG erfüllt und Versicherungsschutz ohne Unterbrechung gewährt (§ 206 Abs. 6 Satz 1 VVG) und- diese Voraussetzungen dem alten Versicherer nachgewiesen werden (§ 206 Abs. 6 Satz 2 VVG).
2. Nach dem Wortlaut von § 206 Abs. 6 Satz 2 VVG ist der Nachweis an keine Frist gebunden. Der gegenüber dem alten Versicherer zu führende Nachweis kann also auch noch nach dem Zeitpunkt erbracht werden, in dem die Kündigung wirksam werden soll.
3. Es dürfte sich hierbei nicht um eine unbewusste Auslassung des Gesetzgebers handeln, wie der Vergleich mit anderen versicherungsrechtlichen Kündigungstatbeständen zeigt. Der Kündigungstatbestand von § 205 Abs. 2 Satz 2 VVG macht die Wirksamkeit der Kündigung ausdrücklich davon abhängig, dass der Versicherungsnehmer dem Versicherer den Eintritt der Versicherung innerhalb von 2 Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat. Nach § 175 Abs. 4 Satz 4 SGB V setzt die Wirksamkeit der Kündigung ebenfalls ausdrücklich voraus, dass der Versicherungspflichtige innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung oder das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachweist.
4. Sinn und Zweck der Regelung erfordern ebenfalls nicht, dass die Wirksamkeit der Kündigung davon abhängig ist, dass der Versicherungsnachweis innerhalb der Kündigungsfrist beigebracht werden muss. Der Gesetzgeber wollte durch die Einführung des § 205 Abs. 6 VVG einen ununterbrochenen, lückenlosen Versicherungsschutz im Sinne einer allgemeinen Versicherungspflicht gewährleisten. Dieses gesetzgeberische Motiv wird jedoch bereits allein durch den Umstand des Bestehens einer Anschlussversicherung erreicht, ohne dass hierfür die Übermittlung des Nachweises innerhalb der Kündigungsfrist erforderlich wäre (LG Karlsruhe, Urteil vom 18.07.2011, 1 S 176/10; AG Baden-Baden, Urteil vom 23.03.2010, 7 C 434/09, zitiert Juris; Marlow/Spuhl, Die Neuregelungen der privaten Krankenversicherung durch das VVG, in: VersR 2009, 593 [598]; Voit, in: Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 28. Auflage, 2010, § 205 Rdnr. 43).
5. Das Interesse des Versicherers, möglichst zeitnah Klarheit über die Frage der Wirksamkeit der Kündigung zu erhalten, steht dieser Auslegung nicht entgegen. Der Schutz des alten Versicherers wird dadurch sichergestellt, dass ohne Nachweis der Vertrag nicht endet und er deshalb seinen Prämienanspruch erhält, andererseits aber auch gegebenenfalls zu leisten hat (Marlow/Spuhl, Versicherungsrecht 2009, 593 [598]). Der Versicherungsnehmer dürfte wegen der doppelten Prämienzahlungspflicht zudem ein Interesse daran haben, den Zustand der Doppelversicherung möglichst rasch zu beenden und den Anschlussversicherungsnachweis beizubringen (LG Karlsruhe, Urteil vom 18.07.2011, 1 S 175/10).
6. Die hiervon abweichende Regelung von § 13 Abs. 7 Satz 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung in der Fassung vom Januar 2009 (Anlage K 2, Blatt 20 d. A.), die wegen Artikel 1 Abs. 3 EG VVG auf das Versicherungsverhältnis anwendbar ist, ist nach § 208 Satz 1 VVG unwirksam. Diese Versicherungsbedingung macht die Wirksamkeit der Kündigung davon abhängig, dass der Versicherungsnehmer das Bestehen anderweitigen Versicherungsschutzes innerhalb der Kündigungsfrist nachweist. Das stellt im Vergleich mit § 205 Abs. 6 VVG eine Erschwerung des Kündigungsrechts dar und weicht damit zum Nachteil des Versicherungsnehmers von der gesetzlichen Regelung ab, die keine Frist für den Nachweis anderweitigen Versicherungsschutzes vorsieht.

Streitwert eines Streits über Bestand einer privaten Krankenversicherung
BGH
1. Der Wert eines Streits über das Bestehen eines privaten Krankenversicherungsvertrages ist gemäß den §§ 3 und 9 ZPO nach der 3,5-fachen Jahresprämie festzusetzen abzüglich eines Feststellungsabschlags von 20%.
2. Daneben sind angekündigte und anderweitig rechtshängige Leistungsansprüche des Versicherungsnehmers aus dem Versicherungsverhältnis mit 50% in die Wertfestsetzung einzustellen.

Trotz „Rückstufung" in den Basistarif entfällt der Säumniszuschlag nach § 193 Abs. 6 Satz 8 VVG nicht
OLG Köln
1. Der Versicherer kann auf ausstehenden Prämienzahlungen gemäß § 193 Abs. 6 Satz 8 VVG und § 8 (6) Abs. 1 Satz 5 der einbezogenen MB/KK 2009 einen Säumniszuschlag von 1% pro Monat beanspruchen.
2. Das gilt auch dann, wenn der Versicherungsnehmer nur noch im Basistarif versichert ist. Der Senat vermag sich der gegenteiligen Auffassung in Pröllss/Martin, VVG, § 193, Rn. 43 f. nicht anzuschließen. Die gesetzlichen Bestimmungen über den Säumniszuschlag enthalten keine Regelung über eine zeitliche Begrenzung. Den gegenüber den gesetzlichen Verzugszinsen höheren Säumniszuschlag schuldet der Versicherungsnehmer als Ausgleich dafür, dass der Versicherer sich von der Versicherung, mit der der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG genügt werden soll, nicht einseitig durch eine Kündigung lösen kann (§ 206 Abs. 1 Satz 1 VVG), sondern den Versicherungsnehmer weiter zu versichern und ihm während des Ruhens auch die Aufwendungen für eine Notfallversorgung im Sinne von § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG zu erstatten hat (vgl. MünchKomm-VVG/Kalis, § 193, Rn. 36). Diese Verpflichtung besteht auch nach Weiterführung des Vertrags im Basistarif fort (§ 193 Abs. 6 Satz 10 VVG). Demgemäß stellt sich die „Rückstufung" in den Basistarif nicht als Abschluss eines neuen Vertrages, sondern, wie schon der Wortlaut des § 193 Abs. 6 Satz 9 VVG nahelegt, als Fortsetzung des bisherigen Vertrags zu geänderten Konditionen dar (vgl. Marko in: Rüffer/Halbach/Schimikowski, § 193 VVG, Rn. 46). Bei dieser Sachlage fehlt eine Rechtfertigung für ein Entfallen des Säumniszuschlags ab dem Zeitpunkt der Weiterführung eines Krankenversicherungsvertrags im Basistarif gemäß § 193 Abs. 6 Satz 9 VVG.

Keine vollständige Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwalts der noch 1-2 Mandate pro Woche bearbeiten kann
OLG Celle
1. Ein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld ist nicht begründet, wenn ein Rechtsanwalt als Folge eines leichten Schlaganfalls an einer Lesestörung (Dyslexie) leidet. Dadurch ist dieser nicht in jeder Weise gehindert, seine berufliche Tätigkeit auszuüben, sondern ist im Rahmen seiner gesamten Berufstätigkeit zu Teilleistungen in der Lage, mithin nicht bedingungsgemäß vollständig arbeitsunfähig.
2. Zwar hat der Kläger vorgetragen, dass er weder den Palandt noch einen Paragrafen lesen könne. Für eine Ausübung seiner Tätigkeit als Rechtsanwalt für Arbeitsrecht ist der Kläger auf den Palandt allerdings nicht zwingend angewiesen. Gerade im Bereich des Arbeitsrechts steht eine Vielzahl von Kommentaren zur Verfügung, die sich anders als der Palandt keines komplizierten Abkürzungssystems bedienen. Darüber hinaus erfordert die anwaltliche Tätigkeit in einer Vielzahl von Fällen (und insbesondere im Arbeitsrecht) keine größere Recherchetätigkeit. Vielmehr können beispielsweise einfache Kündigungsschutzklagen häufig bereits auf der Grundlage des bereits vorhandenen Wissens bearbeitet werden. Insoweit hat der Kläger gegenüber dem Sachverständigen eingeräumt, dass das relativ überschaubare Gebiet des Arbeitsrechts eher günstig für seine Art von Lesestörungen sei.

Versicherer ist zur fristlosen Kündigung der Krankheitskostenversicherung im Falle betrügerischer Leistungserschleichungen des Versicherungsnehmers berechtigt
OLG Oldenburg
Erschleicht sich ein Versicherungsnehmer in der Krankheitskostenversicherung durch Vorlage fingierter Rechnungen über Jahre erhebliche Leistungen (hier: rd. 150.000 €), so kann der Versicherer den Vertrag nach § 314 Abs. 1 S. 1 BGB fristlos kündigen. § 206 Abs. 1 S. 1 VVG steht dem nicht entgegen.

Kosten der ambulanten Medikamentengabe durch einen Pflegedienst sind in der privaten Krankheitskostenversicherung nicht versichert
OLG Schleswig
1. Gemäß § 4 Teil I Abs. 1 MB/KK ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Gemäß § 4 Teil I Abs. 3 MB/KK müssen Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Nach den in § 4 Teil I Abs. 1 MB/KK in Bezug genommenen Tarifbedingungen werden Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung und für Arzneimittel mit den tariflichen Sätzen erstattet (Nr. 2.1 der Tarifbedingungen) und sind bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung die Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig (Nr. 3 d der Tarifbedingungen).
2. Wenn bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung die Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig sind, dann sind das nach dem Wortlaut die Kosten des Arzneimittels als solchem und nicht Kosten, die mit der Einnahme des Arzneimittels verbunden sind. Dies entspricht auch der Verständnismöglichkeit des durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Es entspricht dem allgemeinen Sprachverständnis, dass Arzneimittel vom Arzt verschrieben, in der Apotheke gekauft und - nach Anweisung des Arztes oder nach den Vorgaben des Beipackzettels - vom Versicherungsnehmer selbständig eingenommen werden. Es handelt sich dabei um eine Tätigkeit, die vom Versicherungsnehmer grundsätzlich ganz selbstverständlich ohne fachliche Hilfe vorgenommen wird.

Keine Erstattungsfähigkeit eines Dekubitus-Sitzkissens für einen Rollstuhl
OLG Schleswig
1. Es spricht einiges dafür, dass das Dekubitus-Sitzkissen ein Hilfsmittel ist. Hilfsmittel sind dadurch gekennzeichnet, dass sie körperliche Defekte über längere Zeit auszugleichen suchen und damit unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrnehmen sollen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wiederherzustellen (BGH VersR 2009, 1106). Hilfsmittel werden in Ziff. 3 f) der Tarifbedingungen aber abschließend aufgezählt. Danach gelten als Hilfsmittel Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf), Geh- und Stützapparate, Kunstglieder, Stoma-Versorgungsartikel, Bruchbänder, Leibbinden, Gummi- und Kompressionsstrümpfe, orthopädische Einlagen. Bei Rollstühlen, Sauerstoffkonzentratoren und Herz- und Atemmonitoren übernimmt der Versicherer die Aufwendungen für Leihgeräte. Aus dieser abschließenden Aufzählung folgt, dass Dekubitus-Kissen als solche nicht zu den erstattungsfähigen Hilfsmittel zählen. D.h. wer ein Dekubitus-Kissen verordnet bekommt und nicht zugleich Rollstuhlfahrer ist, hat nach dem klaren Wortlaut keinen Anspruch auf Leistungen aus der Krankenversicherung.
2. Einen Anspruch auf Ersatz der Kosten für ein Dekubitus-Kissen könnte man deshalb nur dann bejahen, wenn es wesentlicher Bestandteil eines Rollstuhls wäre. Zwar spricht einiges dafür, dass ein Dekubitus-Kissen Teil der Funktionseinheit Rollstuhl ist, weil niemand einen Rollstuhl nutzt, ohne zugleich ein auf seinen Bedarf zugeschnittenes Kissen zu erwerben. Andererseits werden bei Rollstühlen nur Aufwendungen für Leihgeräte ersetzt, während die Klägerin ein speziell für sie angepasstes Sitzkissen erworben hat. Hinzu kommt, wie dargelegt, dass Dekubitus-Sitzkissen für sich allein überhaupt nicht zu den Heilmitteln zählen. Daraus folgt in der Zusammenschau, dass Ziff. 3 f) der Tarifbedingungen nur so ausgelegt werden kann, dass allenfalls Anspruch auf ein „normales" Kissen besteht, dass unabdingbar notwendig ist, um den Rollstuhl nutzen zu können, um ihn bestimmungsgemäß funktionsfähig zu machen. Ein solches Kissen kostet wesentlich weniger als das von der Klägerin erworbene spezielle Dekubitus-Sitzkissen.

Eine Beitragsanpassung (Beitragserhöhung oder Beitragsreduzierung) trifft nicht ohne Geltendmachung (also nicht automatisch) ein
OLG Köln
Das Recht zur Beitragsanpassung ist ein Gestaltungsrecht, auf dessen Ausübung der Versicherer wirksam verzichten kann. Im umgekehrten Fall ermäßigt sich der Versicherungsbeitrag nicht, so lange der Versicherungsnehmer sein Anpassungsrecht nicht geltend macht.

Keine Vorvertraglichkeit einer Zahnbehandlung bei nach Jahren erneut aufgetretenen Beschwerden im selben Bereich
OLG Stuttgart
1. Wechselt ein Versicherungsnehmer nach der Erstellung eines Heil- und Kostenplans den Krankenversicherer, ohne die dort vorgeschlagene Behandlung durchführen zu lassen, so stellt eine Jahre später aufgrund erneut aufgetretener Schmerzen durchgeführte Zahnbehandlung im selben Bereich einen neuen Versicherungsfall dar, der nicht wegen Vorvertraglichkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.
2. Der Versicherungsnehmer handelt nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig, wenn er die früher angeratene Behandlungsmaßnahme auf die Frage des Versicherers nach derzeit durchgeführten, angeratenen oder beabsichtigten Maßnahmen nicht angibt, wenn er dabei der Auffassung war, die damals vorgeschlagene Behandlung aus guten Gründen (hier: Vermeidung der Beeinträchtigung gesunder Zähne) zurückgewiesen zu haben.

Kein Ausschluss jeder außerordentlichen Kündigung eines Vertrages über eine Krankheitskostenversicherung
BGH
1. § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG* ist teleologisch dahingehend zu reduzieren, dass er zwar die Kündigung wegen Prämienverzugs untersagt, jedoch in Fällen sonstiger schwerer Vertragsverletzung eine außerordentliche Kündigung durch den Versicherer nach § 314 Abs. 1 BGB* in Betracht kommen kann.
2. In diesem Fall wird die Krankheitskostenversicherung mit dem bisherigen Versicherer weder im Basistarif (§ 12 Abs. 1a VAG) fortgesetzt, noch steht dem Versicherungsnehmer ein Anspruch auf Abschluss eines derartigen Vertrages mit seinem bisherigen Versicherer zu. Ein ausreichender Schutz des Versicherungsnehmers wird dadurch erzielt, dass er weiterhin darauf Anspruch hat, gemäß § 193 Abs. 5 VVG bei einem anderen Versicherer im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VVG versichert zu werden.

Unkündbarkeit der privaten Pflegepflichtversicherung
BGH
Anders als im Bereich der Krankheitskostenversicherung ist Im Bereich der Pflegepflichtversicherung jede außerordentliche Kündigung des Versicherers gemäß § 110 Abs. 4 SGB XI ausgeschlossen, da hier die Entstehungsgeschichte der gesetzlichen Bestimmung und das Fehlen eines gesonderten Basistarifs einer teleologischen Reduktion entgegenstehen.

Zulässigkeit einer einstweiligen Verfügung auf Versicherung im Basistarif bis zur rechtskräftigen gerichtlichen Entscheidung über die Wirksamkeit eines Rücktritts
LG Koblenz
1. Der Antrag des Antragstellers in einem einstweiligen Verfügungsverfahren, ihn bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache, nach einem Rücktritt durch den Versicherer zu den bisherigen Bedingungen weiterzuversichern, würde die Hauptsacheentscheidung in unzulässiger Weise über die Dauer des Gerichtsverfahrens vorwegnehmen.
2. Der Antragsteller hat aber einen Anspruch auf Weiterversicherung im Basistarif. Durch die Versicherung im Basistarif ist die erforderliche Grundversorgung des Antragstellers im medizinischen Bereich gewährleistet.

Keine Rückwirkung der Kündigung auf den Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung einer die Pflicht aus § 193 Abs. 3 VVG erfüllenden Krankenversicherung
OLG Karlsruhe
Die Kündigung einer Krankenversicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt, zeitigt erst zum Zeitpunkt der Vorlage des Nachweises der Anschlussversicherung Wirkungen. Eine Rückwirkung auf den Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung beim Versicherer findet nicht statt.

Bei wiederholtem Einreichen von gefälschten Rechnungen war der Krankenversicherer nach altem Recht selbst bei nur geringen Erstattungsleistungen im zweistelligen Bereich berechtigt, dass Versicherungsverhältnis ohne Abmahnung fristlos auch gegenüber dem Mitversicherten zu kündigen, wenn dieser gemeinschaftlich mit dem Versicherungsnehmer für diesen gehandelt hat
LG Dortmund
1. Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung der Krankheitskostenversicherung setzt voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden die Fortsetzung des Vertrages unzumutbar machen. Bei der privaten Krankenversicherung ist dies im Hinblick auf ihre soziale Funktion erst dann gegeben, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt, d.h. vor allem dann, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht (BGH VersR 2007,1260; OLG Saarbrücken VersR 2006,644; OLG Koblenz NJOZ 2009,2418).
2. Daran gemessen ist einem Versicherer unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlage eine Fortsetzung des Vertrages nicht mehr zumutbar, wenn der Versicherte durch gefälschten Behandlungsrechnungen versucht hatte, sich Vermögensleistungen des Versicherers zu erschleichen.
Sowohl der Kläger wie auch seine Ehefrau haben der Beklagten die gefälschten Rechnungen des nicht existenten Pflegedienstes G eingereicht, nachdem ihnen bekannt geworden war, dass die Behandlung durch nahe Angehörige seitens der Beklagten nicht erstattet wird. Sie haben mithin gezielt versucht, Vermögensleistungen der Beklagten zu erhalten, obwohl sie wussten, dass ihnen diese nicht zustanden.
3. Eine vorläufig wegen geringer Schuld nach § 153 a StPO erfolgte Einstellung des Verfahrens lässt nicht das vorsätzliche betrügerische Verhalten des Versicherungsnehmers entfallen.
4. Insoweit ist auch nicht der Umstand, dass es sich jeweils nur um geringe Erstattungsleistungen im zweistelligen Bereich handelte, geeignet, das Interesse des Versicherers an einer Beendigung des Vertrages zurücktreten zu lassen. Vielmehr ist es dem Versicherer jedenfalls dann nicht mehr zuzumuten, am Vertrag mit dem Kläger festhalten zu müssen, wenn dieser bereits in der Vergangenheit versucht hatte, ihn zu betrügen und dafür strafrechtlich verurteilt wurde.
5. Der Versicherer ist auch gegenüber der Mitversicherten (hier: Ehefrau) gemäß § 314 BGB zur fristlosen Kündigung berechtigt, wenn sie es selbst war, die den Tatplan fasste.
Die Beklagte war daher sowohl gegenüber dem Versicherungsnehmer wie auch gegenüber der Mitversicherten gemäß § 314 BGB zur fristlosen Kündigung berechtigt.
6. Einer Abmahnung bedurfte es angesichts der Schwere der Verstöße nicht.

Email reicht als Nachweis einer neuen Krankenversicherung nicht aus, wenn sich aus ihr nicht der Versicherungsbeginn ergibt
AG Aachen
Ein ausreichender Versicherungsnachweis gemäß § 205 Abs. 6 Satz 2 VVG kann nur durch eine von dem neuen Versicherer erkennbar autorisierte Erklärung erbracht werden. Eine Email reicht als Nachweis ununterbrochenen Krankenversicherungsschutzes zumindest dann nicht aus, wenn sich aus ihr nicht der materielle Versicherungsbeginn ergibt. Insoweit ist nahtloser Versicherungsschutz nicht nachgewiesen. Die Kündigung einer Krankenversicherung wird ohne einen bis zum beabsichtigten Kündigungstermin vorgelegten Versicherungsnachweis erst am Tag des Zugangs des Versicherungsnachweises bei dem Vorversicherer wirksam, mit der Folge, dass eine Rückwirkung des Wirksamwerdens der Kündigung auf den Zeitpunkt des beabsichtigten Kündigungstermins ausscheidet.

Beurteilung der Rechtsfrage, ob es sich eine „gemischte Anstalt" handelt ist durch die Selbstdarstellung der Klinik ohne Sachverständigengutachten möglich
OLG Koblenz
Für die Beurteilung der Rechtsfrage, ob es sich um eine „gemischte Anstalt" handelt, ist das äußere Erscheinungsbild, zumal nach der Selbstdarstellung in freier Beurteilung des Gerichts maßgeblich. Es ist nicht durch Sachverständigengutachten zu klären, welche Aktivitäten im einzelnen tatsächlich in der Anstalt entfaltet werden.

Privatversicherter hat Anspruch auf Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung für einkommensübersteigende häusliche Intensivpflege
OLG Hamm
Ein Krankenversicherungsnehmer hat aus Treu und Glauben einen Anspruch auf Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung, wenn er glaubhaft macht, dass er von seinem Beihilfeanspruch nicht abgedeckte, besonders gravierende Kosten einer erforderlichen häuslichen Intensivpflege weder von seinem Einkommen noch seinem Vermögen abdecken kann und die angefragten Dienstleister ihre Tätigkeit vom Vorliegen einer Kostenzusage abhängig machen. Der Erstattungsfähigkeit der Kosten für die häusliche Intensivpflege steht auch nicht entgegen, dass diese Leistungen nicht von einem Arzt, sondern einer Krankenschwester erbracht wird.

 

Streitwert eines einstweiligen Verfügungsverfahrens auf (zukünftige) Krankentagegeldzahlung
OLG Hamm
1. Der Streitwert eines einstweiligen Verfügungsverfahrens gerichtet auf Zahlung von Krankentagegeld bemisst sich nach dem um ein Drittel verminderten Hauptsachewert.
2. Der Streitwert einer Klage auf Feststellung und Verpflichtung zur zukünftigen Tagesgeldleistungen bemisst sich nach dem Bezug von 6 Monaten vermindert um einen Feststellungsabschlag von 20 %. Offen bleibt, ob eine solche Klage überhaupt zulässig ist.

Keine medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung bei Möglichkeit einer ambulanten Durchführung in der Krankenhaustagegeldversicherung
LG Dortmund
Ein Anspruch auf Krankenhaustagegeld setzt medizinische Notwendigkeit gerade der stationären Heilbehandlung voraus. Soweit in der Literatur teilweise die Auffassung vertreten wird, dass es allein auf die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung ankomme, ohne Rücksicht darauf, ob diese ambulant oder stationär durchgeführt werden kann, wird der Inhalt der vereinbarten Versicherungsbedingungen nicht ausreichend berücksichtigt.

Für die Krankheitskostenversicherung greift § 103 InsO bei Prämienschulden nicht ein
AG Kiel
1. Der Prämienanspruch des Krankenversicherers verliert mit der Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Versicherten nicht seine Durchsetzbarkeit
2. Zwar ist in der Schwebephase nach § 103 InsO, in der der Insolvenzverwalter weder die Erfüllung verlangt noch ablehnt und der anderer Teil den Insolvenzverwalter auch nicht zu einer Erklärung auffordert, Rechtsfolge, dass Erfüllungsansprüche des anderen Teils nicht durchsetzbar sind (Eine Rechtsfolge fehlender Durchsetzbarkeit ergäbe sich allerdings aus § 103 InsO (vgl. Andres in: Andres/Leithaus, 2. Aufl., § 103 InsO, Rn. 3). Einer Einrede bedarf es insoweit nicht.
3. Für einen privaten Krankenversicherungsvertrag mit dem Inhalt einer Krankenkostenvollerstattung greift § 103 InsO indes nicht. Denn bei diesem Vertrag handelt es sich um ein insolvenzfreies Schuldverhältnis, weil er einen Gegenstand entsprechend § 36 Abs. 1 InsO in Verbindung mit § 850b Abs. 1 Nr. 4 InsO zum Gegenstand hat.

Zur medizinischen Notwendigkeit einer Druckkammerbehandlung bei Morbus Ahlbäck
OLG Stuttgart
Die hyperbare Sauerstofftherapie (Druckkammerbehandlung) ist eine etablierte alternative Methode zur Behandlung einer aseptischen Knochennekrose (hier Morbus Ahlbäck), die sich "in der Praxis ebenso erfolgsversprechend bewährt" hat wie die schulmedizinisch anerkannte Behandlung dieser Erkrankung. Dies begründet einen Leistungsanspruch gem. § 4 (6) Satz 2 1. Alt. MB/KK.

Arglistige Täuschung bei Verschweigen einer therapierten Drogenabhängigkeit
LG Dortmund
Ein Versicherungsnehmer, der bei Abschluss einer Krankenversicherung eine Drogenabhängigkeit nicht angibt, täuscht arglistig. Dies gilt, auch wenn er davon ausgegangen ist, die Kokainabhängigkeit nach einer Therapie überwunden zu haben und der Krankheit für die Zukunft keine Bedeutung zumisst.

Bei der Dr. von Ehrenwall´schen Klinik handelt es sich um eine gemischte Anstalt
Amtsgericht Sinzig
1. § 4 Abs. 5 MB/KK gilt auch für die Krankenhaustagegeldversicherung. § 1 Abs. 2 MB/KK nennt den Gegenstand des Versicherungsschutzes in der Krankheitskosten- und der Krankenhaustagegeldversicherung, den Umfang der Leistungspflicht für beide Versicherungen regelt § 4 MB/KK. Daher gilt auch § 4 Abs. 5 MB/KK für die Krankenhaustagegeldversicherung.
2. Der Leistungsausschluss stellt auch keine unangemessene Beteiligung gemäß § 307 BGB dar. Aufgrund des für den Versicherer erhöhten Risikos besteht ein berechtigtes Interesse daran, die Leistungen von einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage abhängig zu machen.

Keine einstweilige Verfügung auf Gewährung des Krankenversicherungsschutzes oder Nachweis des Nichteintritts der Sozialhilfe
OLG Oldenburg
1. Der Erlass einer einstweiligen Verfügung, die den Antragsgegner zur Erbringung von nicht oder nur schwer rückgängig zu machenden Leistungen verpflichtet, ist nur zulässig, wenn die dem Antragsteller aus der Nichtleistung drohenden Nachteile irreparabel wären und die Leistungsverfügung zur Abwehr einer existenziellen Notlage erforderlich ist.
2. Davon ist nicht auszugehen, wenn der Antragsteller nicht vorgetragen hat, dass seine Notlage nicht durch Inanspruchnahme von Sozialhilfe abgeholfen werden kann.

Keine Erstattungsfähigkeit von Kosten eines teureren Hörgerätes
Amtsgericht Dortmund
Zur Erstattungsfähigkeit von Kosten eines teureren Hörgerätes in der Krankheitskostenversicherung.

Ein zur fristlosen Kündigung rechtfertigender wichtiger Grund liegt vor, wenn ein Versicherungsnehmer ihm gewährte Skonti nicht an die Versicherung weiterführt
LG Köln
1. § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n.F., geht als speziellere Vorschrift dem § 314 BGB grundsätzlich vor.
2. Danach gilt, dass jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, durch den Versicherer ausgeschlossen ist. In § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG n. F. wiederum ist bestimmt, dass mit Wirkung zum 01.01.2009 alle Personen mit einem Wohnsitz im Inland verpflichtet sind, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten.
3. Hält sich ein Versicherungsnehmer nahezu durchgängig in den USA auf, ist dies mit dem Halten eines Wohnsitzes im Sinne von § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG n. F. nicht vereinbar.
4. Mangels Anwendbarkeit des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n.F., kann es im vorliegenden Fall dahingestellt bleiben, ob der darin vorgesehene Ausschluss des Kündigungsrechts im Falle einer außerordentlichen Kündigung teleologisch zu reduzieren ist.
5. Ein zur fristlosen Kündigung berechtigender wichtiger Grund im Sinne des § 314 Abs. 1 Satz 2 BGB liegt dann vor, wenn dem Versicherer unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses nicht zugemutet werden kann. Im Hinblick auf die soziale Funktion der privaten Krankenversicherung ist ein derart wichtiger Grund erst dann gegeben, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt, was vor allem wiederum dann der Fall ist, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht. Dasselbe gilt, wenn ein Versicherungsnehmer ihm gewährte Skonti nicht an die Versicherung weiterführt und diese damit Aufwendungen ersetzt, die dem Versicherungsnehmer gar nicht entstanden sind. Einem Patienten gewährte Preisnachlässe mindern die Erstattungspflicht des Versicherers (OLG Nürnberg VersR 1988, 1262; Kalis, in: Bach/Moser, § 1 MB/KK Rn 4).

Kein Verfügungsgrund für auf Feststellung des Fortbestehens eines Krankenversicherungsvertrages gerichteten einstweilige Verfügung nach Kündigung durch den Versicherer
LG Saarbrücken
1. Bei einer auf Feststellung des Fortbestehens eines Krankenversicherungsvertrages gerichteten einstweilige Verfügung handelt es sich um eine Feststellungsverfügung. Diese ist als Unterfall der Leistungsverfügung (§ 940 ZPO) ist grundsätzlich unzulässig (OLG Frankfurt OLGR 1997, 23; OLG Celle NJW 1990, 582; Zöller/Vollkommer, ZPO, 27. Aufl. § 935 Rn. 2, jew. mwN.). Sie wird lediglich „in ganz engen Grenzen" für zulässig gehalten, wenn eine abweichende Beurteilung im Hauptsacheverfahren ausgeschlossen ist (OLG Frankfurt und OLG Celle a.a.O.). Das ist letztlich nur denkbar, wenn das Hauptsacheverfahren infolge zeitlicher Überholung nicht mehr möglich ist (OLG Frankfurt a.a.O.).
2. Ein solcher Fall liegt nicht vor, wenn über den Verfügungsanspruch im Eilverfahren nicht mit Rechtskraftwirkung für das spätere Hauptsacheverfahren entschieden wird (BGH NJW 1978, 2157; OLG Frankfurt a.a.O.) und eine im Eilverfahren getroffene Feststellung insoweit ohne Wirkung bleibt. Umgekehrt dagegen bewirkt erst die Entscheidung im Hauptsacheverfahren, dass über das Bestehen oder Nichtbestehen der streitgegenständlichen Versicherungsverhältnisse mit Rückwirkung auf den Zeitpunkt der von der Antragsgegnerin erklärte Kündigung rechtskräftig entschieden wird. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass die Kündigung unberechtigt war, hat der Versicherungsschutz die ganze Zeit über ungekündigt bestanden. Zugleich wird damit die Frage geklärt, ob die Antragsgegnerin für zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfälle eintrittspflichtig ist und welches Schicksal die bei ihr aufgebauten Alterungsrückstellungen erfahren. Einer vorläufigen Regelung im Wege der Feststellungsverfügung bedarf es hierzu nicht.
3. Eine besondere Eilbedürftigkeit folgt auch nicht aus dem von den Antragstellern befürchteten Umstand, es könne jederzeit eine gravierende Erkrankung oder ein schwerer Unfall mit Personenschaden eintreten, für die dann möglicherweise kein Versicherungsschutz bestehe. Der durch die Dauer des Hauptsacheverfahrens bedingten zwischenzeitlichen Unsicherheit können die Antragsteller ohne weiteres dadurch entgehen, dass sie, ggf. unter vorübergehender Hinnahme der Kündigung der Antragsgegnerin, bis zur Klärung der Rechtsfrage bei einem anderen Krankenversicherungsunternehmen um Versicherungsschutz nachsuchen. Der Einwand, andere Versicherer könnten die Aufnahme der Antragsteller verweigern, verfängt nicht, denn gemäß § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG in der seit 1. Januar 2009 geltenden Fassung ist jeder private Krankenversicherer verpflichtet, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die - wie die Antragsteller - nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1, 3 und 4 gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, Versicherungsschutz im Basistarif nach § 12 Abs. 1 a VAG zu gewähren. Der angerufene Versicherer darf den Antrag nur ablehnen, wenn der Antragsteller bereits bei diesem Versicherer versichert war und dieser Versicherer den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist, § 193 Abs. 5 Satz 4 VVG. Die von den Antragstellerin angesprochene Gefahr, ohne jeden Krankenversicherungsschutz dazustehen, besteht folglich nur dann, wenn sie sich aus eigenem Entschluss auf das Risiko eines Hauptsacheverfahrens mit der Antragsgegnerin über die Frage der Wirksamkeit der ausgesprochenen Kündigungen einlassen, ohne sich für diese Zeit bei einem anderen Versicherer abzusichern. Eine solche Sachlage, die allein vom Verhalten der Antragsteller abhängt, begründet auch unter Abwägung der beiderseitigen Interessen der Parteien keinen Verfügungsgrund für die von den Antragstellern begehrte Leistungsverfügung.
4. Eine Umdeutung der Feststellungsverfügung in eine auf Gewährung bestimmter Leistungen aus dem Versicherungsvertrag gerichtete Leistungsverfügung kommt hinsichtlich des ausdrücklich auf Feststellung gerichteten Antrages nicht in Betracht (§ 308 Abs. 1 ZPO; OLG Frankfurt a.a.O.). Es ist im übrigen auch weder dargetan noch ersichtlich, dass seit der ausgesprochenen Kündigung bestimmbare Leistungsansprüche aus einem der betroffenen Verträge entstanden sind.
5. Der Wert eines Streits über das Bestehen eines privaten Krankenversicherungsvertrages ist gemäß den §§ 3 und 9 ZPO nach der 3,5-fachen Jahresprämie festzusetzen (BGH VersR 2011, 237; OLG Frankfurt v. 10. Juli 2009, 3 W 43/09). Soweit es sich um eine Feststellungsklage handelt, ist von dem so ermittelten Betrag ein Abschlag von 20 Prozent vorzunehmen (OLG Frankfurt OLGR 2000, 142). Dagegen ist der Gebührenstreitwert nicht mit Blick auf den vorläufigen Charakter des einstweiligen Rechtsschutzes zu reduzieren, da die Antragstellerin ihr Rechtsschutzziel im Wege der Leistungsverfügung - hier: im Unterfall der Feststellungsverfügung - geltend macht (vgl. OLG Frankfurt a.a.O.; ferner Saarl. OLG v. 25. Mai 2011, 4 W 112/11-16; Zöller/Herget a.a.O. § 3 Rn. 16, „einstweilige Verfügung", mwN.).

Keine Verpflichtung des Krankenversicherers seinen Versicherungsnehmer über altersbedingten Wegfall der Beihilfeberechtigung eines Kindes zu unterrichten
OLG Saarbrücken
Den Krankheitskostenversicherer trifft keine allgemeine Pflicht, den Versicherungsnehmer während der Laufzeit des Vertrages über die fristgebundene Anpassung des Versicherungsschutzes wegen altersbedingten Wegfalls der Beihilfeberechtigung eines Kindes zu unterrichten.

Zur medizinischen Notwendigkeit einer Versorgung mit häuslicher Intensivkrankenpflege (24 h Dauerüberwachung mit gelegentlichem Absaugen des Beatmungsgerätes)
LG Köln
1. Ein Klageantrag, für die Dauer des Bestehens des Versicherungsverhältnisses, gegen Vorlage geeigneter Nachweise die Kosten der Versorgung mit häuslicher Intensivkrankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich unter Zugrundelegung eines bezifferten Stundensatzes zu erstatten, ist zulässig, wenn unstreitig ist, dass die Leistungen sowohl gegenwärtig als auch wegen fehlender Heilungs- oder Linderungsaussichten lebenslang ärztlich notwendig sind bzw. sein werden.
2. Eine Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Gleichgestellt sind Tätigkeiten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet sind.
3. Letzteres ist der Fall, wenn das ständige Beobachten nebst gelegentlichem Absaugen von Sekret der Sicherstellung des Funktionierens des Beatmungsgeräts und damit der Aufrecherhaltung der Vitalfunktionen dient und ohne die invasive Beatmung der Versicherte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit innerhalb kurzer Zeit versterben würde. In einem solchen Fall sind Überwachungsmaßnahmen als medizinisch notwendige Heilbehandlungen einzuordnen .Aus denselben Gründen handelt sich entgegen dem Vorbringen der Beklagten auch nicht um reine Pflegemaßnahmen, die dem Leistungsversprechen der Pflegeversicherung unterfallen.
4. Eine Reduzierung des Anspruchs wegen (zumindest hälftiger) Anrechnung der Leistungen aus der Pflegeversicherung findet nicht statt

Auslegung eines uneingeschränkten Feststellungsantrags auf eine (nur) tarifgemäße Erstattung
LG Köln
Eine Beschränkung auf eine tarifgemäße Erstattung ist einem Klageantrag im Wege der Auslegung zu entnehmen, §§ 133, 157 BGB analog, wenn nichts dafür ersichtlich ist, dass der Kläger mehr verlangt als er nach den Tarifbedingungen beanspruchen kann.

Rückwirkende Bewilligung einer Berufsunfähigkeitsrente kann zur Rückzahlung geleisteten Krankentagegeldes verpflichten
LG Nürnberg-Fürth
Zur Rückforderung geleisteten Krankentagegeldes durch den Versicherer nach § 11 Satz 2 MB/KT aufgrund rückwirkender Bewilligung einer Berufsunfähigkeitsrente für den Versicherungsnehmer.

Die medizinische Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung erfordert trotz der medizinischen Fortschritte im Bereich der künstlichen Befruchtung weiterhin eine Erfolgsaussicht von mindestens 15 % - Zu den Erfolgsaussichten bei einer 45-jährigen Frau
KG
1. Die In-Vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) ist eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität eines Mannes.
2. Die Aufwendungen hierfür sind nach gefestigter Rechtsprechung des BGH als medizinische notwendige Heilbehandlung von der privaten Krankenversicherung aber nur dann zu erstatten, wenn die Maßnahme hinreichend Erfolg verspricht. Bei der Beurteilung der Erfolgsaussicht ist von der durch das IVF-Register seit 1982 umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau auszugehen. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, wie weit individuelle Faktoren die Einordnung der Frau in die ihren Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte. Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgsaussicht von 15 % nicht mehr erreicht wird.
3. Auf die Feststellung der Erfolgsaussicht von mindestens 15 % kann auch angesichts der medizinischen Fortschritte im Bereich der künstlichen Befruchtung nicht verzichtet werden, da sich diese auch auf die statistische Erfolgsquote auswirken würden.
4. Bei einer zum Zeitpunkt der künstlichen Befruchtungsversuche 44- bis 45-jährigen Frau müssen daher aufgrund sachverständiger Feststellungen Umstände festgestellt werden können, die die in dieser Altersgruppe unter 15 % liegende Wahrscheinlichkeit deutlich erhöhen.

Keine Erfüllung der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG bei Mitgliedschaft in einem sog. Spar- und Unterstützungsverein ohne Rechtsanspruch auf Leistungen
OLG Oldenburg
Die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG wird nur durch die Mitgliedschaft in einer Vereinigung erfüllt, der gegenüber dem Mitglied ein Rechtsanspruch auf Leistungen zusteht und die der Versicherungsaufsicht unterliegt. Dies ist beim Spar- und Unterstützungsverein von Polizeibeamten im Oldenburger Münsterland e.V. nicht der Fall.

Ansprüche des Versicherten auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen (Ärzte, Apotheker etc.) gehen nach § 86 Abs. 1 S. entsprechend auf den Krankenversicherer über
LG Koblenz
1. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, ist gemäß § 194 Abs. 2 VVG die Regelung des § 86 Abs. 1 und 2 VVG entsprechend anzuwenden.
2. § 86 Abs.1 S. 1 VVG bestimmt, dass ein dem Versicherungsnehmer zustehender Ersatzanspruch gegen einen Dritten auf den Versicherer übergeht, sobald der Versicherer den Schaden ersetzt. Bei der Schadensversicherung -zu der nach der Rechtssprechung des BGH auch die Krankenversicherung zählt (BGH VersR 1969, 1036)- wird § 86 VVG durch § 194 Abs. 2 VVG auf Bereicherungsansprüche ausgedehnt, sodass der Versicherer zu viel gezahlte Vergütung vom Zahlungsempfänger zurück verlangen kann (vgl. LG Saarbrücken Urteil vom 26.01.2011, 9 O 146/10 mit weitren Nachweisen; LG Köln, Urteil vom 17.05.2011, 21 U 763/10; Prölls/Martin, VVG. 28 Auflage, § 194, Randnummer 14 ff.) Entsprechendes muss auch für die Fälle gelten, in denen der Rechtsgrund für die Zahlungen später weggefallen ist.

Kein Verstoß gegen das Rechtsdienstegesetz (RDG), wenn sich Krankenversicherer von seinen Versicherten Ansprüche gegen Leistungserbringer (Ärzte, Apotehken etc.) aus rechtsgrundlos erhaltener Vergütung abtreten lässt, um dem Versicherungsnehmer eine eigene Geltendmachung der Ansprüche zu ersparen
LG Koblenz
1. Zwar sind Rechtsdienstleistungen nur nach Maßgabe des RDG zulässig und bedürfen nach § 3 RDG vorbehaltlich etwaige Ausnahmeregelungen einer Erlaubnis. Der Begriff der Rechtsdienstleistungen umfasst dabei gemäß § 2 Abs. 1 RDG jede Tätigkeit in fremden Angelegenheiten, sobald sie eine rechtliche Prüfung des Einzelfalls erfordert. Dazu zählt nach Abs. 2 der Vorschrift insbesondere die Einziehung fremder Forderung oder die Abtretung von Forderung zum Zweck der Einziehung auf fremde Rechnungen, sofern es sich um ein eigenständig betriebenes sogenanntes -Inkassogeschäft- handelt. Eine Besorgung fremder Rechtsangelegenheiten liegt vor, wenn eine geschäftsmäßige Tätigkeit darauf gerichtet und dazu geeignet ist, konkrete fremde Rechtsangelegenheiten zu verwirklichen oder konkrete fremde Rechtsverhältnisse zu gestalten zur Abgrenzung freier Geschäftsbesorgungen und Erlaubnis pflichtiger Rechtsbesorgung ist auf dem Kernschwerpunkt der Tätigkeit abzustellen. Maßgeblich ist, ob die Tätigkeit überwiegend auf wirtschaftlichem Gebiet liegt und die Wahrnehmung wirtschaftlicher Belange bezweckt oder aber die rechtliche Seite der Angelegenheit im Vordergrund steht und es wesentlich um die Klärung rechtlicher Verhältnisse geht (BGH NJW 1988, 561 mit weiteren Nachweisen).
2. Durch eine Abtretung von Rückforderungsansprüchen des Versicherungsnehmers an den Versicherer wegen der Rückforderung rechtsgrundlos gezahlter Vergütungen wird der Streit über das Bestehen eines Leistungserbringers gegenüber dem Versicherungsnehmer auf eine andere Ebene als zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer ausgetragen. Die Abtretung erfolgt dabei erkennbar dem Zweck, den Versicherungsnehmern eine gerichtliche Auseinandersetzung mit dem Leistungserbringer und mit dem Versicherer zu ersparen und den Streit über die rechtswirksam geleisteten Entgelte zwischen Versicherung und Leistungserbringer zu ermöglichen. Die Abtretung läuft daher keinem nach dem RDG zu schützenden Interessen zu wider.
3. Dem steht auch nicht entgegen, dass es sich um eine private Krankenversicherung handelt. Auch dem privaten Versicherungsvertrag sind Fürsorgeelemente nicht fremd. Davon abgesehen, lässt sich kein sachlicher Grund aufzeigen, den privatversicherten Patienten schlechter zu stellen als den gesetzlich Versicherten, der eine Auseinandersetzung mit dem Leistungserbringer von Beginn an nicht führen muss, weil die gesetzliche Krankenkasse die Aufwendungen des Leistungserbringers in der Regel direkt erstattet.

§ 5 Abs. 6 Ziffer 1 AMPreisV in der vom 23.07.2009 - 31.12.2010 geltenden Fassung regelt unmissverständlich, dass der Zuschlag auf die Apothekeneinkaufspreise pauschal 70,00 € für Zytostatika beträgt
LG Koblenz
1. Nach § 5 Abs. 6 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) in der vom 23.07.2009 - 31.12.2010 geltenden Fassung war geregelt, dass das Fehlen einer Vereinbarung über Apothekenzuschläge nach Abs. 5 der „Zuschlag" abweichend vom Abs. 1 oder Abs. 3 u. a. für Zytostatika haltige Lösungen 70 € beträgt. Nach § 5 Abs. 1 AMPV in der Fassung vom 23.07.2009 bis 21.12.2010, war bei der Abgabe einer Zubereitung aus einem Stoff oder mehreren Stoffen, die in der Apotheke angefertigt werden, (1.) ein Festzuschlag von 90 % auf die Apothekeneinkaufspreise ohne Umsatzsteuer für Stoffe und erforderliche Verpackung und (2.) ein Rezepturzuschlag nach Abs. 3 sowie die Umsatzsteuer zu erheben.
2. Nach Ansicht der Kammer regelt § 5 Abs. 6 Ziffer 1 AMPreisV unmissverständlich, dass der Zuschlag auf die Apothekeneinkaufspreise pauschal 70,00 € für die in Rede stehenden Arzneimittel beträgt. Unstreitig ist, dass für Privatversicherte- jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt -keine abweichenden Absprachen gemäß § 5 AMPreisV getroffen waren. Dadurch, dass es „der Zuschlag" heißt und gleichzeitig auf Abs. 1 verwiesen wird, ist klar, dass beide in Abs. 1 genannten Zuschläge betroffen sind. Da nur von einem Zuschlag die Rede ist, wird klar, dass beide in Abs. 1 genannten Zuschläge nunmehr in einer pauschalen Summe aufgehen sollen. Auch nach dem Zweck der Norm bezieht sich der Zuschlag nicht allein auf den Rezeptzuschlag, denn dieser war dort zuvor auf maximal 7,00 € begrenzt. Angesichts des gesetzgeberischen Ziels der Kostenbegrenzung ist fernliegend anzunehmen, dass dieser Zuschlag massiv erhöht und der Festpreiszuschlag unberührt bleiben sollte. Im übrigen hätte es dann nahegelegen, nur auf § 5 Abs. 1 Nr. 2 AMPreisV in Verbindung mit Abs. 3 zu verweisen, es wird jedoch auf den kompletten Abs. 1 verwiesen.
3. Die Vorschrift des § 5 Abs. 6 AMPreisV in der vom 23.07.2009 bis 21.12.2010 geltenden Fassung ist auch verfassungsgemäß

Apotheker ist nicht berechtigt, nachträglich höhere Preise für Zytostatika zu verlangen
LG Koblenz
1. Aus § 5 Abs. 5 S. 2 AMPreisV folgt, dass es den Apothekern grundsätzlich gestattet war, unter anderem auch für den nicht von den Vereinbarungen betroffenen Personenkreis auf Grundlage der vereinbarten Zuschläge abzurechnen. Eine gesetzliche Verpflichtung zur Abrechnung eines 90 % Festzuschlages bestand folglich nicht.
2. Wenn der Apotheker diesen Zahlungsanspruch jeweils mit Rechnungsstellung unter Zugrundelegung eines (nur) 30 % Festzuschlags konkretisiert, tritt mit Ausgleich der Rechnungen Erfüllungen im Sinne des § 362 BGB ein, so dass er nachträglich keine Mehrforderungen erheben kann.
3. Ein verdeckter Kalkulationsirrtum berechtigt nicht zur Anfechtung, und führt auch nicht zu einer Vertragsanpassung im Sinne des § 313 BGB.
4. Macht eine Apotheke erstmals drei Jahre nach einem Kaufvertrag über Medikamente angebliche Nachforderungsansprüche geltend, sind diese Ansprüche verwirkt. Die Apotheke hat eine Vertrauenstatbestand geschaffen, so dass der Versicherungsnehmer nicht mehr damit rechnen musste, dass der Apotheker weitere Forderungen geltend machen wird. Gerade im gewerblichen Betrieb wäre zu erwarten, dass spätestens mit Erstellung des Jahresabschlusses bzw. der Steuererklärung, (vermeintlich) fehlerhafte Abrechnungen auffallen und entsprechende Forderungen sodann zeitnah geltend gemacht werden. Erfolgt ist jedoch über einen Zeitraum von 2 Jahren nichts, so muss ein Versicherungsnehmer auch nicht mehr mit einer Innanspruchnahme rechnen.

Keine medizinische Notwendigkeit einer autologen Chondrocyten Transplantation (ACT) bei einer großflächig retropatellaren Knorpelschädigung Grad 3 mit perifokalem Knöchenödem und fehlendem intakten Umgebundknorpel
LG Ellwangen
1. Die Frage, ob eine bestimmte Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist mit einem objektiven Maßstab zu beurteilen und hängt nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihnen behandelnden Arztes ab. Maßgebend sind objektive medizinische Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Dies kann auch dann der Fall sein, wenn der Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist, es aber die medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Behandlung als vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen.
2. Bei der ACT handelt es sich um eine Methode zur Behandlung von Knorpeldefekten, die seit mehr als einem Jahrzehnt im medizinischen Einsatz ist. Unabhängig von der Operationsmethode ist in der Literatur allgemein gültig, dass die ACT vor allem bei umschriebenen Knorpeleffekten mit einer Knorpelläsionsgröße von 3 bis 10 cm² indiziert ist. Der mittels ACT behandelte, geschädigte Knorpelbereich muss von intaktem Knorpel umgeben sein.
3. Bei der Behandlung einer groß flächigen in retopatellaren Knorpelschädigungen Grad 3 oder 4 mit perifokalen Knöchelödem und fehlenden intakten Umgebungsknorpel ist die ACT nicht als Standardtherapie einzuschätzen, sondern als Therapieversuch mit einer Versagungsquote von über 50 %, die im Ergebnis von Placebowirkungen nicht mehr zu unterscheiden ist.

Versicherer muss Versicherungsnehmer nicht von sich aus auf eine Beitragsermäßigung hinweisen
Landgericht Aachen
Der Versicherungsnehmer kann dem Anspruch des Versicherers auf Beitragszahlung nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass der Versicherer gegen Treu und Glauben verstoßen hat, wenn keine Verpflichtung des Versicherers besteht, von sich aus auf eine Beitragsermäßigung hinzuwirken. Zum Einen ergibt sich aus § 12 Abs. 1 c VAG, dass die Hilfebedürftigkeit auf Antrag des Versicherungsnehmers vom zuständigen Träger nach SGB II oder XII zu prüfen und zu bescheinigen ist. Deshalb muss sich zunächst einmal der Versicherungsnehmer darum kümmern. Zum Anderen muss sich einem Versicherer bei einem monatlichen Einkommen von ca. 1.700,00 € nicht aufdrängen, dass der Versicherungsnehmer nicht in der Lage war, die Beiträge zu zahlen.

Zur Vorvertraglichkeit bei Nichtdurchführung einer vor Versicherungsbeginn empfohlenen Zahnbehandlung
OLG Stuttgart
1. Wechselt ein Versicherungsnehmer nach der Erstellung eines Heil- und Kostenplans den Krankenversicherer, ohne die dort vorgeschlagene Behandlung durchführen zu lassen, so stellt eine Jahre später aufgrund erneut aufgetretener Schmerzen durchgeführte Zahnbehandlung im selben Bereich einen neuen Versicherungsfall dar, der nicht wegen Vorvertraglichkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.
2. Zum Verschweigen des nicht durchgeführten Heil- und Kostenplans beim Abschluß des neuen Versicherungsvertrages.

Sozialhilfe hat Vorrang vor einer einstweiligen Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld
OLG Koblenz
Eine einstweilige Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld kommt nur bei einer existenziellen Notlage in Betracht. Die wirtschaftliche Notlage ist nach den Regelsätzen der Sozialhilfe zu beurteilen, Wenn der Antragsteller jedoch Sozialleistungen beziehen kann, muss er sich hierauf verweisen lassen.

Die übliche Vergütung für physiotherapeutische Leistungen ist am Wohnsitzort des Versicherungsnehmers unter Beachtung der marktüblichen Vergütung zu ermitteln - eine Begrenzung auf die beihilfefähigen Höchstsätze kommt nicht in Betracht
Amtsgericht Bingen
1. Enthält der Versicherungsvertrag keine Leistungsbeschränkung, ist die Erstattungspflicht des Versicherers gegenüber dem Versicherungsnehmer für physikalisch-medizinische Maßnahmen auch nicht durch die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzt. Die Festlegung der Beihilfesätze orientiert sich nämlich nicht an den tatsächlich entstandenen Kosten, sondern an der Abwägung zwischen der Fürsorgepflicht des Dienstherren des Beihilfeberechtigten und der Eigenverantwortung desselben. Das Verhältnis des Beihilfeberechtigten zu seinem Dienstherren entspricht aber nicht dem eines privat versicherten zum Versicherungsunternehmen und kann daher nicht Grundlage einer Erstattungsbegrenzung sein, wenn der Versicherungsvertrag keine solche Begrenzung enthält.
2. Die Erstattungspflicht des Versicherers richtet sich mithin allein nach der üblichen Vergütung der physiotherapeutischen Leistungen, § 612 Abs. 2 BGB. Dies gilt umso mehr, als für physiotherapeutische Leistungen keine Gebührenordnung existiert. Übliche Vergütung ist die nach einer festen Übung für gleiche oder ähnliche Dienste an einem bestimmten Ort mit Rücksicht auf die persönlichen Verhältnisse gewöhnlich gewährte Vergütung. Demzufolge ist die übliche Vergütung für physiotherapeutische Leistungen am Wohnsitzort des Versicherungsnehmers unter Beachtung der marktüblichen Vergütung zugrunde zu legen.

Ausschluss der Kinder aus der Familienversicherung
BVerfG
Kinder dürfen nicht beitragsfrei über einen gesetzlich krankenversicherten Elternteil mitversichert werden, wenn der andere Ehepartner privat versichert ist und ein höheres Einkommen bezieht, das regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

 

Für eine volle Übernahme der Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung ist die Glaubhaftmachung für einen entsprechenden höheren Bedarf erforderlich
BSG
1. Das Gericht der Hauptsache kann nach § 86b Abs. 2 SGG eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragsstellers erschwert oder wesentlich vereitelt wird. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.
2. Gemäß § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO) ist sowohl ein Anordnungsgrund (im Sinne der Eilbedürftigkeit der Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile) als auch ein Anordnungsanspruch (im Sinne der hinreichenden Wahrscheinlichkeit eines in der Hauptsache gegebenen materiellen Leistungsanspruchs) glaubhaft zu machen.
2. Zwar ist der Antragsteller nicht bereits aufgrund des Bezugs der SGB II-Leistungen gesetzlich krankenversichert. Nach § 5 Abs. 2a des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) sind Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem SGB II nicht nur darlehensweise beziehen und auch nicht familienversichert sind, versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Versicherungspflicht gilt nach dem seit dem 1. Januar 2009 geltenden § 5 Abs. 5a Satz. 1 SGB V nicht, wenn der Leistungsbezieher unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu dem Personenkreis des Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Der Antragsteller ist im Sinne des § 5 Abs. 5a SGB V nicht versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 2a SGB V, da er unmittelbar vor dem SGB II-Leistungsbezug nicht versicherungspflichtig war. Denn er war hauptberuflich als freischaffender Architekt selbstständig erwerbstätig und gehörte soweit zum Personenkreis des § 5 Abs. 5 SGB V.
3. Nach § 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB II in der Fassung der Bekanntmachung vom 13. Mai 2011 (BGBl. I, S. 850 ff.) gilt für Bezieher von Arbeitslosengeld II, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht versicherungspflichtig und nicht familienversichert sind und die für den Fall der Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, § 12 Abs. 1c Satz 5 und 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG nunmehr in der Fassung des Gesetzes vom 22. Dezember 2010 [BGBl. I, S. 2309 ff.]).
3. Gemäß § 12 Abs. 1c Sätze 4 bis 6 VAG vermindert sich dann, wenn allein durch die Zahlung des Beitrags nach Satz 1 oder Satz 3 Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch entsteht, der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit um die Hälfte; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Besteht auch bei einem nach Satz 4 verminderten Beitrag Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, beteiligt sich der zuständige Träger nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten im erforderlichen Umfang, soweit dadurch Hilfebedürftigkeit vermieden wird. Besteht unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, gilt Satz 4 entsprechend; der zuständige Träger zahlt den Betrag, der auch für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen ist.
4. Zwar hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 18. Januar 2011 (a.a.O.) entschieden, dass § 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB II eine planwidrige Regelungslücke enthält, da hiernach die Höhe des Beitragssatzes für Bezieher von Arbeitslosengeld II beschränkt ist, welches zu einer nicht gerechtfertigten „Beitragslücke" führe, die durch eine analoge Anwendung der Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Halbsatz 1 SGB II zu füllen sei, wonach für Bezieher von Arbeitslosengeld für die Dauer des Leistungsbezugs der Beitrag zur freiwilligen Krankenversicherung ohne höhenmäßige Begrenzung übernommen wird (vgl. a.a.O. Rn. 23 ff., 34). Nicht ausdrücklich festgestellt hat das Bundessozialgericht, ob der SGB II-Leistungsträger, wie der Antragsteller meint, verpflichtet ist, den vollen Krankenversicherungsbeitrag im Basistarif bzw. im gegebenenfalls niedrigeren bisherigen Tarif zu übernehmen, oder, wie es § 12 Abs. 1c Satz 5 VAG regelt, nur denjenigen bis zur Höhe des hälftigen Basistarifs.
5. Allerdings regelt § 12 Abs. 1c Satz 6 VAGdass dann, wenn unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch besteht, Satz 4 entsprechend gilt.
6. Das Entstehen etwaiger Beitragsschulden rechtfertigt nicht den Erlass einer einstweiligen Anordnung. Anhaltspunkte dafür, dass das Versicherungsunternehmen des Antragstellers für den Fall rückständiger Beiträge entgegen § 193 Abs. 6 Satz 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) das Ruhen der Leistungen feststellen würde, bestehen nicht. Die weiteren Ausführungen des Antragstellers, es bestehe eine eklatante Bedarfsunterdeckung, sind angesichts der Tatsache, dass ihm der Antragsgegner die erforderlichen Leistungen für den Lebensunterhalt in Bezug auf den streitgegenständlichen Zeitraum gewährt
7. Entsprechendes gilt hinsichtlich der begehrten Beiträge für die Pflegversicherung.

Zur medizinischen Notwendigkeit einer immunologische Krebstherapie (Hyperthermie) sowie die Durchführung einer PET/CT-Untersuchung
LG Köln
1. Gemäß §§ 1, 49, 178b Abs. 1 VVG a.F. in Verbindung mit § 1 Abs. 1 MB/KK 94 gewährt der Versicherer im Versicherungsfall den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen. Versicherungsfall ist gemäß § 1 Abs. 2 der AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet.
2. Eine immunologische Krebstherapie sowie eine PET/CT-Untersuchung kann im Einzelfall medizinisch notwendig sein. Die immunologische Krebstherapie ist Gegenstand seriöser immunologisch-wissenschaftlicher Forschung und auch der mögliche Beitrag der Hyperthermie im Rahmen der Krebstherapie ist gut begründet.
3. Die Ziff. 5431 GOÄ ist neben der Ziff. 5489 GOÄ abrechenbar.

Krankenversicherer darf sich negativ über Abrechnungsmodalitäten einer Klinik äußern, so lange die Unwahrheit der Behauptung nicht glaubhaft gemacht wird
LG Dortmund
Ein privates Krankenversicherungsunternehmen darf äußern, dass es sich bei einer Klinik um kein eigenständiges Hilfskrankenhaus, sondern um eine Ausgründung der Privatstation aus einer Universitätsklinik handelt und deshalb die Patienten nur die Beiträge überweisen sollen, die als Kosten im tariflichen Umfang in der Universitätsklinik entstanden wären, wenn die Verfügungsklägerin nicht ausreichend glaubhaft gemacht hat, dass die angegriffene Aussage insoweit unwahr ist. Es obliegt der Verfügungsklägerin, den Beweis zu führen, unter welchen Voraussetzungen die Ausgliederung von Klinikteilen tatsächlich dazu führt, dass es sich um eine neue, selbstständige Privatklinik handelt, die dem Krankenhausentgeltgesetz nicht unterliegt und hinsichtlich der Preisgestaltung damit nicht an die tarifliche Erstattung durch private und gesetzliche Krankenkassen gebunden ist.

Bemühen des Schuldners um eine Arbeitsstelle
BGH
1. Zu der Obliegenheit des Schuldners, sich um eine angemessene Beschäftigung zu bemühen, gehört es, sich im Regelfall bei der Bundesagentur für Arbeit arbeitssuchend zu melden und laufend Kontakt zu den dort für ihn zuständigen Mitarbeitern zu halten. Weiter muss er sich selbst aktiv und ernsthaft um eine Arbeitsstelle bemühen, etwa durch stetige Lektüre einschlägiger Stellenanzeigen und durch entsprechende Bewerbungen. Als ungefähre Richtgröße können zwei bis drei Bewerbungen in der Woche gelten, sofern entsprechende Stellen angeboten werden.
2. Der Schuldner wird dem Bemühen um eine Arbeitsstelle nicht gerecht, wenn er durchschnittlich alle drei Monate eine Bewerbung abgibt, sonst aber keine Aktivitäten entfaltet.

Vorliegen einer gemischten Ansalt kann anhand des Internetauftritts ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens durch das Gericht festgestellt werden
OLG Koblenz
Für die Beurteilung der Rechtsfrage, ob es sich um eine "Gemischte Anstalt" handelt, ist das äußere Erscheinungsbild zumal nach der Selbstdarstellung in freier Beurteilung des Gerichts maßgeblich. Er ist nicht durch Sachverständigengutachten zu klären, welche Aktivitäten im Einzelnen tatsächlich in der Anstalt entfaltet werden.

Erstattungsklage eines privaten Krankenversicherers gegen eine gesetzliche Unfallversicherung gehört vor die Sozialgerichte
OLG Karlsruhe
Ein Erstattungsanspruch eines privaten Krankenversicherers gegen eine gesetzliche Unfallversicherung ist vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit geltend zu machen.

 

Zur Rückforderung geleisteten Krankentagegeldes durch den Versicherer nach § 11 S. 2 MB/KT aufgrund rückwirkender Bewilligung eine Berufsunfähigkeitsrente für den Versicherungsnehmer
LG Nürnberg-Fürth
1. § 15 MB/KT sieht für alle dort normierten Tatbestände die automatische Beendigung des Versicherungsvertrages vor; es bedarf hierzu keiner entsprechenden Erklärung. Der Bezug einer Rente führt in diesem Zusammenhang nur dann zum Wegfall der Versicherungsfähigkeit, wenn dies in den Bedingungen ausdrücklich geregelt ist. § 15 a) ist allerdings nach § 307 BGB unwirksam, da er dem Versicherungsnehmer bei endgültiger Beendigung des Versicherungsvertrages keine reelle Möglichkeit bietet, bei Wegfall des Beendigungstatbestandes gleichwertigen Versicherungsschutz zu erhalten. Die Klausel kann deshalb nur dann Bestand haben, wenn dem Versicherungsnehmer die Option offensteht, z.B. über eine Anwartschaftsversicherung, seine Ansprüche zu bewahren.
2. Sind die Klauseln nach dem Vorstehenden wirksam, ist der Versicherer für die Dauer des Beendigungstatbestandes leistungsfrei - ggf. auch rückwirkend, wie eben bei rückwirkender Rentenbewilligung. In Unkenntnis erbrachte Leistungen können dann nach § 11 S. 2 zurückgefordert werden.

Ohne Prüfmöglichkeit vor Behandlungseintritt ist das Berufen des Versicherers auf das Fehlen einer Kostenzusage für eine Psychotherapie nicht treuwidrig
OLG Köln
Machen die Allgemeinen Bedingungen einer privaten Krankenversicherung die Erstattung von Kosten einer Psychotherapie von einer vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig, so ist dessen Berufen auf das Fehlen einer solchen Zusage trotz der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung dann nicht treuwidrig, wenn ihm vor Behandlungsbeginn keine Gelegenheit zu deren Prüfung eingeräumt worden ist.

Die Kosten für die Wochenbettbetreuung durch eine Hebamme sind erstattungspflichtig
LG Leipzig
Hat der Versicherer im Versicherungsvertrag ohne nähere Beschreibung zum Umfang die Kosten einer Hebamme bei Hausentbindungen übernommen, so hat er ohne eine Begrenzung der Höhe nach die erforderlichen üblichen Kosten einer Hebamme zu erstatten. Dies umfasst grundsätzlich auch die Kosten für Hausbesuche einer Hebamme im Wochenbett nach dem 10. Tag der Entbindung. Kosten für die Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs sind jedoch nicht erstattungspflichtig.

Streitwert einer einstweiligen Verfügung auf Krankenhaustagegeld
OLG Hamm
1. Der Streitwert eines einstweiligen Verfügungsverfahrens gerichtet auf Zahlung von Krankentagegeld bemisst sich nach dem um ein Drittel verminderten Hauptsachewert.
2. Der Streitwert einer Klage auf Feststellung der Verpflichtung zu zukünftigen Tagesgeldleistungen bemisst sich nach dem Bezug von sechs Monaten vermindert um einen Feststellungsabschlag von 20%. Offen bleibt, ob eine solche Klage überhaupt zulässig ist.

Zum Anspruch auf Krankentagegeld im Wege einer einstweiligen Verfügung
LG Nürnberg-Fürth
1. Der Anspruch auf Krankentagegeld kann grundsätzlich zwar auch im Wege einer einstweiligen Verfügung durchgesetzt werden. Voraussetzung einer sog. Befriedigungsverfügung ist allerdings, dass sie zur Abwendung einer existenziellen Notlage des Versicherten erforderlich ist (z.B. OLG Koblenz OLGR 2007, 760 aE; LG Dortmund 28.9.2006 - 2 O 310/06, juris; KG r+s 2006, 77; LG Berlin r+s 2005, 338; OLG Köln OLGR 2004, 418; OLG Köln r+s 2007, 463; HK-VVG/Rogler § 1 MB/KT 09 Rn. 11). Der Anspruch geht allerdings auch dann nicht auf das vereinbarte Krankentagegeld in voller Höhe, sondern ist auf den Notbedarf des Antragstellers beschränkt (OLG Köln r+s 2007, 463; KG r+s 2006, 77).
2. Gemessen daran fehlt es an einer solchen existenziellen Notlage wenn der Antragsteller zwar dass derzeit ohne Einkünfte ist, aber "auf Darlehensbasis" von seiner Lebensgefährtin mit Kost und Logis unterstützt wird. Dann aber kann von einer existenziellen (!) Notlage, die nur durch Stattgabe der einstweiligen Verfügung gelindert werden könnte, nicht ausgegangen werden (vgl. auch KG r+s 2006, 77 zu einer darlehensweisen Unterstützung durch Verwandte). 3. Faktisch wird die Notlage auch dadurch widerlegt, dass der Antragsteller sich auch schon seit dem Tag der Leistungseinstellung bis zum Tag des Eingangs des Antrags auf Erlass einer einstweiligen Verfügung in gleicher Weise seine Existenz sichern konnte.

Zu den Voraussetzungen einer Herabsetzung eines vereinbarten Risikozuschlags in der Krankenversicherung nach Wegfall eines gefahrerhöhenden Umstands
OLG Karlsruhe
1. Gemäß § 41 a Abs. 1 VVG a. F. kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass die Prämie herabgesetzt wird, wenn wegen bestimmter, die Gefahr erhöhender Umstände eine höhere Prämie vereinbart wurde und diese Umstände nach Abschluss des Vertrages wegfallen oder ihre Bedeutung verlieren. Diese Bestimmung findet auch auf die Krankenversicherung Anwendung. Weiterhin muss eine Gefahrminderung in dem Sinne vorliegen, dass der ungünstige, die Gefahr erhöhende Umstand dauerhaft weggefallen ist. Ist ein ausdrücklicher Zuschlag vereinbart und entfällt die Gefahr, so muss dieser wegfallen ist allerdings unanwendbar, wenn zwar ein gefahrerhöhender Umstand weggefallen ist, sich insgesamt aber der Gefahrstand wegen hinzugekommener anderer gefahrerhöhender Umstände nicht verringert hat.
2. Im Übrigen ist für die Angemessenheit einer Verminderung das im Vertrag zugrunde gelegte Prämienberechnungssystem maßgebend. Es sind mithin lediglich anstelle der ursprünglichen die veränderten Berechnungselemente (Risikofaktoren) in die Rechnung einzusetzen. Dabei sind für die Frage der Risikobewertung die Grundsätze maßgebend, von denen sich der Versicherer bei der Risikoprüfung generell leiten lässt. Dies gilt im Zusammenhang mit einer Überprüfung von Risikozuschlägen gemäß § 41 a VVG a.F. ebenso wie im Zusammenhang mit der Frage der Gefahrerheblichkeit eines gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 VVG a. F. anzeigepflichtigen Umstandes.
3. Maßgebend ist deshalb, welche Prämie sich nach den Grundsätzen der Risikobewertung des Versicherers ergibt, wenn man die vom gerichtlichen Sachverständigen festgestellte schmerzfreie altersgerechte Spondylarthrose (degenerative Veränderungen der Wirbelsäulengelenke) der Risikobewertung zugrunde legt. Wäre hier nach dem im Vertrag zugrunde gelegten Prämienberechnungssystem keine Gefahrerhöhung angenommen worden, muss der insoweit berechnete Risikozuschlag entfallen. Wäre ein Risikozuschlag zwar erhoben worden, aber in geringerer Höhe, so ist fortan nur der verringerte Risikozuschlag zu Grunde zu legen. Entscheidend sind die Grundsätze zur Risikoeinschätzung zum Zeitpunkt des Änderungsverlangens.
4. Der Versicherer hat hierzu die für die Prämienberechnung entscheidenden Grundsätze substantiiert darzulegen, da dem Versicherungsnehmer diese Berechnungsgrundsätze weder bekannt noch zugänglich sind. Die Prämienkalkulation und die Methodik des Zustandekommens von Risikozuschlägen ist dem Versicherten in der Regel unbekannt. Den Versicherer trifft daher eine besondere Substantiierungspflicht, wenn er sich gegen das Herabsetzungsverlangen wehrt.
5. Der Versicherer ist nicht verpflichtet, der Prämienkalkulation statt seiner eigenen Risikoeinschätzung die dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende ärztliche Risikobeurteilung zugrunde zu legen. Er ist berechtigt, seine Prämienkalkulation auf eigenen Erfahrungswerten aufzubauen. Dass sie sich dabei in weiten Bereichen mit den ärztliche Einschätzungen in Übereinstimmung befinden dürfte, ergibt sich aus der Natur der Sache. Der Versicherer ist jedoch rechtlich nicht gehalten, jede Entwicklung der medizinischen Wissenschaft in ihr Prämiensystem umzusetzen.

Belehrung über Vertragsanpassungsrecht des Versicherers bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung in der Krankenversicherung ist fehlerhaft
LG Dortmund
Der im Rahmen der Mitteilung über die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung bei Antragstellung erteilte Hinweis eines Krankenversicherers, wonach die anderen Bedingungen rückwirkend bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenen Pflichtverletzung abgelaufenen Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden, ist inhaltlich falsch. Insoweit steht dem Versicherer ein Recht auf Vertragsanpassung bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung in der Krankenversicherung nicht zu. Die unrichtige Belehrung hat zur Folge, dass der Versicherer keines der gesetzlich vorgesehenen Rechte bei vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung ausüben kann.

Falscher Hinweis nach § 19 Abs. 5 VVG auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung in der Krankenversicherung
LG Dortmund
Der nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG gebotene Hinweis eines Krankenversicherers auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung - ist irreführend, wenn bei den Rechtsfolgen von Rücktritt und Arglistanfechtung ausdrücklich auf den Verlust des Versicherungsschutzes hingewiesen wird, ein solcher Hinweis aber bei den Rechtsfolgen der Vertragsanpassung unterbleibt - ist falsch, wenn über ein Rücktrittsrecht des Versicherers bei Abschluss eines Basistarifs nach vorsätzlicher Anzeigepflichtverletzung belehrt wird.

In einem Spezialtarif für Ärzte führt das Ruhen der Approbation zum Wegfall der Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung
LG Saarbrücken
Setzt die Versicherungsfähigkeit in einer Krankentagegeldversicherung die Erwerbstätigkeit als Arzt voraus, so endet die Versicherung, wenn die Approbation wegen eines Strafverfahrens ruht, nicht aber schon mit Antritt der Untersuchungshaft.

Zahnimplantate sind wie Zahnersatzmaßnahmen zu behandeln und durch die private Krankheitskostenversicherung entsprechend zu erstatten
Amtsgericht Köln
Die vertragliche Kostenerstattungspflicht einer privaten Krankheitskostenversicherung, durch die die Kosten für Zahnbehandlungen mit 100 % des Rechnungsbetrages und Kosten für Zahnersatz mit 50 % erstattet werden sollen, umfasst auch die Erstattung von implantologischen Leistungen. Im Rahmen der medizinischen Fortentwicklung werden Implantate häufig nach der Entfernung von entsprechenden Zähnen eingebracht und daher eine prothetische Behandlung nicht mehr vorgenommen. Da sie jedoch den entsprechenden Zahn und dessen Funktion ersetzen, sind sie wie Zahnersatzmaßnahmen zu behandeln. Die mit dem Einbringen der Implantate erforderlich werdenden chirurgischen Zahnbehandlungsmaßnahmen sind allerdings zu 100 % zu erstatten.

Keine vollständige Arbeitsunfähigkeit eines Versicherungsvertreters, der noch 2 bis 3 Kundentermine pro Tag wahrnehmen kann
OLG Hamm
1. In einem Prozess auf Zahlung von Krankentagegeld ist es die Aufgabe des Gerichts, auf der Grundlage der von einem Sachverständigen ermittelten Befunde eigenständig zu bewerten, ob der Versicherte arbeitsunfähig war. Ob der Sachverständige in seiner Bewertung von einer 100 %-igen Arbeitsunfähigkeit ausgeht, ist für das Gericht nicht entscheidend.
2. Ein Versicherungsvertreter im Außendienst ist dann nicht vollständig arbeitsunfähig, wenn er 2 bis 3 Kundentermine pro Tag wahrnehmen kann sowie seine etwa halbstündige Bürotätigkeit ausüben kann. Der Versicherte ist nicht arbeitsunfähig, wenn er gesundheitlich zu einer - wenn auch nur eingeschränkten - Tätigkeit in seinem bisherigen Beruf in der Lage geblieben ist.

Die Verwandtenklausel in Versicherungsbedingungen einer Krankenversicherung ist rechtmäßig
OLG Saarland
Die so genannte Verwandtenklausel in den Versicherungsbedingungen einer Krankenversicherung, wonach die Behandlung durch den Ehegatten von der allgemeinen Leistungspflicht ausgeschlossen ist, ist nicht überraschend und auch sonst rechtlich nicht zu beanstanden. Auch wenn der durchschnittliche Versicherungsnehmer die Besonderheiten der Behandlung durch den eigenen Ehegatten rechtlich nicht kennt, ist doch bewusst, dass wegen der persönlichen Nähe ein Sonderfall vorliegt. Er und sein Ehegatte müssen sich mit der Frage auseinandersetzen, ob überhaupt ein Behandlungshonorar entsteht oder ob die Leistungen schlicht als Unterhaltsleistung oder als Ausfluss der wechselseitigen Einstandspflichten im persönlichen Verhältnis zu behandeln sind.

Rücktritt des Krankenversicherers wegen nicht angegebener Schwangerschaftskomplikationen verstößt gegen Benachteiligungsverbot des AGG
OLG Hamm
1. Nimmt ein Versicherer den Umstand, dass eine Versicherungsnehmerin bei Beantragung eines (Kranken-) Versicherungsvertrages Schwangerschaftskomplikationen nicht angegeben hat, zum Anlass für einen Rücktritt und eine Kündigung, so liegt darin ein Verstoß gegen das zivilrechtliche Benachteiligungsverbot nach § 19 Abs. 1 AGG.
2. Wegen der darin liegenden Diskriminierung wegen des Geschlechts besteht ein Anspruch auf angemessene Entschädigung in Geld, ohne dass dieser das Vorliegen einer schwerwiegenden Verletzung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts erfordert.
3. Die Frist des § 21 Abs. 5 Satz 1 AGG ist wirksam. Es widerspricht nicht europäischem Gemeinschaftsrecht, dass ein Entschädigungsanspruch wegen eines Verstoßes gegen das zivilrechtliche Benachteiligungsverbot innerhalb einer Zweimonatsfrist geltend gemacht werden muss.

§ 206 Abs. 1 Satz 1 VVG schließt nicht ausnahmslos jede außerordentliche Kündigung durch den Versicherer aus
OLG Celle
1. Die Intention des Gesetzgebers, dass jedermann Zugang zu einer Krankheitskostenversicherung zu bezahlbaren Konditionen haben soll, erzwingt nicht die Auffassung eines absoluten und ausnahmslosen Kündigungsverbots. Zwar soll, wie es in dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit an genannter Stelle heißt, „der Versicherungsschutz dauerhaft aufrecht erhalten werden". Dies bedeutet aber noch nicht, dass der Versicherungsschutz auch bei schwersten Verletzungen von vertraglichen Pflichten dauerhaft beim gleichen Versicherer bestehen können soll und dieser damit gehindert sein soll, sich auch bei unstreitiger Unzumutbarkeit vom Versicherungsvertrag zu lösen. Auch für den Fall der - nur ganz ausnahmsweise zulässigen - außerordentlichen Kündigung ist der gekündigte Versicherungsnehmer nicht rechtlos gestellt. Er hat gegenüber jedem anderen Versicherer Anspruch nach § 193 Abs. 5 VVG n. F. auf Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1 a VAG.
2. Der Bestand eines angemessenen Versicherungsschutzes ist mithin auch im Falle einer Kündigung durch den Versicherer nicht gefährdet. Gerade weil diese Möglichkeit besteht, braucht es auch keine Reduktion des vollen Kündigungsrechts auf ein bloßes Recht zur Teilkündigung.
3. Demgegenüber sind dem Senat keine (weiteren) Fälle bekannt, in denen ein Vertragspartner eines Dauerschuldverhältnisses gezwungen würde, jedweder Vertragsverletzung auf unbeschränkte Dauer tatenlos zusehen zu müssen, ohne die Möglichkeit zu haben, sich von dem selbst vertragsuntreuen Vertragspartner lösen zu können. Dies überraschte auch deshalb, weil der Gesetzgeber für den Fall des Prämienverzugs, den er möglicherweise allein der Fassung des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. zugrunde gelegt hat, das grundlegende Prinzip der (subjektiven) Äquivalenz (Larenz, Schuldrecht, Bd. I, Allg. Teil, 14. Aufl., S. 203) nicht völlig aufgegeben, sondern durchaus Sanktionsmöglichkeiten von Seiten des Versicherers vorgesehen hat (§ 193 Abs. 6 VVG n. F.). Dann müssen Sanktionsmöglichkeiten für den Fall noch schwerwiegenderer Pflichtverletzungen "erst recht" bestehen.
4. Eine auf enge Ausnahmefälle begrenzte teleologische Reduktion des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. steht auch nicht in Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts. Dieses spricht zwar - ohne nähere Prüfung und Begründung - in seinem Urteil vom 10. Juni 2009 (VersR 2009, 957) von einem "absoluten Kündigungsverbot". Die (einfachgesetzliche) Auslegung der Vorschrift ist aber nicht Sache des Bundesverfassungsgerichts. Dieses hatte zu überprüfen, ob § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. Grundrechte der Versicherer verletzt. Dass es dies verneint hat, untersagt noch nicht unterschiedliche Auslegungen der Vorschrift, zumal das Bundesverfassungsgericht die hier in Rede stehende Frage des genauen Inhalts des Kündigungsverbots nicht problematisiert hat und ersichtlich auch nur den Fall des Prämienverzugs im Auge hatte.
5. Wer ausnahmslos dem Versicherer das Recht zur außerordentlichen Kündigung abspricht, zwingt diesen dazu, tatenlos dem Betrug zuzusehen und bestenfalls, soweit er die Taten entdeckt, einen Anspruch auf Rückforderung geltend zu machen, dessen Werthaltigkeit im Einzelfall sehr zweifelhaft sein kann, so dass der Versicherer auch noch das Insolvenzrisiko des Betrügers tragen muss.

Die Bestimmung des § 5 Abs. 6 AMPreisV in der vom 23.7.2009 bis zum 31.12.2010 gültigen Fassung ist wirksam und dahingehend auszulegen, dass alle Zuschläge für die Herstellung von Zytostatika-Zubereitungen auf einen Betrag in Höhe von 70 Euro begrenzt sind
LG Saarbrücken
1. Die Vorschrift des § 5 Abs. 6 AMPreisV ist verfassungsgemäß. Die in § 78 Abs. 1 AMG enthaltene Ermächtigung genügt den Anforderungen des Art. 80 Abs. 1 GG.
2. Die Bestimmung des § 5 Abs. 6 AMPreisV in der vom 23.7.2009 bis zum 31.12.2010 gültigen Fassung ist wirksam und auf Grund einer grammatischen, systematischen und teleologischen Auslegung dahingehend zu verstehen, dass alle Zuschläge für die Herstellung von Zytostatika-Zubereitungen auf einen Betrag in Höhe von 70 Euro begrenzt sind.

Bereicherungsansprüche des Versicherungsnehmers gegen den Leistungserbringer gehen nach § 194 VVG i.vm. § 86 VVG auf den Krankenversicherer über
LG Saarbrücken
1. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist gemäß § 194 Abs. 2 VVG die Regelung des § 86 VVG entsprechend anzuwenden, so dass der bereicherungsrechtliche Rückforderungsanspruch auf den Versicherer übergegangen ist; die Vorschrift ist nicht nur auf Schadensersatzansprüche beschränkt.
2. Der Krankenversicherer verstößt nicht - mit der Folge der Nichtigkeit nach § 134 BGB - gegen das Rechtsdienstegesetz (RDG), wenn er sich die Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen abtreten lässt.
3. Hinsichtlich der Kenntnis des Kondiktionsanspruchs nach § 814 BGB darf bei einer übergegangenen Forderung nicht auf den Krankenversicherer sondern auf den Versicherungsnehmer abgestellt werden.
4. Selbst wenn § 814 BGB im Verhältnis zwischen dem Krankenversicherer und seinem Versicherungsnehmer eingriffe, würde eine Leistungserstattung an den Versicherungsnehmer nicht zur Kondiktionssperre nach § 814 BGB führen, da der Krankenversicherer mit der Leistung an den Versicherungsnehmer den Primärzweck verfolgt, die seiner Ansicht nach eingreifende Vorschrift des § 86 Abs. 1 VVG zur Anwendung zu bringen.

Bereicherungsansprüche des Versicherungsnehmers gegen den Leistungserbringer gehen nach § 194 VVG i.vm. § 86 VVG auf den Krankenversicherer über
LG Hamburg
1. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist gemäß § 194 Abs. 2 VVG die Regelung des § 86 VVG entsprechend anzuwenden, so dass der bereicherungsrechtliche Rückforderungsanspruch auf den Versicherer übergegangen ist; die Vorschrift ist nicht nur auf Schadensersatzansprüche beschränkt.

Nach § 5 Abs. 6 AMPreisV in der vom 23.07.2009 bis zum 31.12.2010 gültigen Fassung erhält der Apotheker bei der Zytostatika-Zubereitung anstelle des Fest- und Rezepturzuschlags nach Abs. 1 lediglich einen pauschalen Zuschlag von 70,00 €
LG Hamburg
1. Nach seinem klaren Wortlaut setzt, wenn es um Zytostatika-Zubereitungen geht, § 5 Abs. 6 AMPreisV einen pauschalen Zuschlag von 70,00 € anstelle die in Abs. 1 der Vorschrift genannten Fest- und Rezepturzuschläge dadurch, dass Abs. 6 keine Unterscheidung zwischen den in Abs. 1 vorgesehenen beiden Zuschlagarten macht. 2. Hätte der Verordnungsgeber durch den Pauschalbetrag für Zytostatika-Zubereitungen nur den Rezepturzuschlag ersetzen wollen, es aber daneben bei dem 90 %-igen Festzuschlag nach § 5 Abs. 1 AMPreisV belassen wollen, hätte er dies unproblematisch durch entsprechende Wortwahl zum Ausdruck bringen können.
3. Dieses Ergebnis steht auch im Einklang mit dem Sinn und Zweck der Vorschrift, mit der der Verordnungsgeber die Kosten für Zytostatika-Zubereitungen dämpfen wollte. Die dabei verwendeten Inhaltsstoffe haben besonders hohe Einkaufspreise mit der Folge, dass bei Anwendung des prozentualen Festzuschlags nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 AMPreisV die Zubereitungstätigkeit unabhängig vom Arbeitsaufwand besonders kostenaufwendig wäre; dieses nicht selten zu beseitigen war das Anliegen des § 5 Abs. 6 AMPreisV, das nicht erreicht wird, wenn man diese Vorschrift nur als Ersetzung des Rezepturzuschlages sähe.

Keine vorherige Abmahnung vor Kündigung aus wichtigem Grund wegen Leistungserschleichung erforderlich
OLG Celle
1. Grundsätzlich ist zwar die Kündigung erst nach erfolglosem Ablauf einer zur Abhilfe bestimmten Frist oder nach erfolgloser Abmahnung zulässig, § 314 Abs. 2 Satz 1 BGB. Es gilt allerdings auch, wie § 314 Abs. 2 Satz 2 BGB bestimmt, § 323 Abs. 2 BGB entsprechend. Dem Verweis ist zu entnehmen, dass bei Vorliegen besonderer Umstände, die unter Abwägung der beiderseitigen Interessen den sofortigen Rücktritt bzw. die sofortige Kündigung rechtfertigen, eine Fristsetzung/Abmahnung entbehrlich ist.
2. Vor diesem Hintergrund sowie angesichts der weiteren Aspekte, dass die Beklagte in dem Massengeschäft der privaten Krankheitskostenversicherung nicht alle Unterlagen sorgfältig überprüfen kann, und dass außerdem der Kläger sich nach dem Basistarif neu versichern kann, erscheint auch die Abwägung, dass das Interesse des Versicherers an einer kurzfristigen Beendigung des Versicherungsverhältnisses überwiegt, zutreffend (s. a. LG Essen, 1 O 88/04, Urteil vom 3. November 2004, zit. nach juris). Wer Straftaten zu Lasten seines Vertragspartners begeht, ist grundsätzlich nicht schutzwürdig. Auch ein Verlust der Alterungsrückstellung, über deren Höhe nichts mitgeteilt worden ist, rechtfertigt daher keine abweichende Beurteilung.

Versicherer, der wegen Leistungserschleichung berechtigt war, die Krankheitskostenversicherung zu kündigen, ist nicht verpflichtet, den betrügenden Versicherungsnehmer im Basistarif weiter zu versichern
OLG Celle
1.Der Krankenversicherer muss sich nicht darauf verweisen lassen, den betrügenden Versicherungsnehmer zum Basistarif weiter zu versichern. Die außerordentliche Kündigung ist als Globalkündigung zulässig. Aus juristischer Sicht spricht für die Globalkündigung nicht nur, dass sie die konsequente Fortsetzung des obigen Ansatzes ist, sondern auch, dass sich dafür in § 193 Abs. 5 VVG n. F. ein Argument findet. Danach ist nämlich der Versicherer in den dort (Satz 4) genannten Fällen erheblicher Pflichtverletzung des potenziellen Versicherungsnehmers (Antragstellers) gegenüber dem Versicherer berechtigt, den Antrag auf Abschluss eines Vertrages im Basistarif abzulehnen, wobei diese "versichererfreundliche" Regelung zugleich dafür spricht, dass der Gesetzgeber ungeachtet des Wortlauts des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. Versicherer nicht schutzlos lassen wollte gegenüber schweren Pflichtverletzungen von Versicherungsnehmern.

Medizinische Notwendigkeit bedeutet nicht medizinische Geeignetheit
Landgericht Koblenz
1. Medizinisch notwendig ist nicht gleichzusetzen mit medizinisch geeignet. Würde man die medizinische Notwendigkeit im Sinne einer Geeignetheit verstanden wissen, würde dies zu unbilligen Ergebnissen führen. Medizinische Notwendigkeit liegt vor, wenn eine Behandlung erforderlich aber auch ausreichend ist.
2. Reine Versorgung mit 7, anstelle mit 5 Implantaten ist dann nicht medizinisch notwendig, wenn dies keine medizinischen Vorteile bringt. Der Wunsch nach zwei weiteren Implantaten entspricht einer Übermaßversorgung im Sinne von § 5 Abs. 2 MB/KK. Diese Kosten der Übermaßversorgung sind nicht geschuldet.

Medizinische Notwendigkeit und einfache Ausführung von Hilfsmitteln in der Krankheitskostenversicherung
Amtsgericht Stuttgart
1. Eine Heilbehandlungsmaßnahme (einschließlich der erforderlichen Hilfsmittel) ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist regelmäßig der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.
2. Die Verordnung einer Otto-Bock-C-Leg-Prothese nach Amputation eines Unterschenkels kann medizinisch notwendig sein und als „einfache Ausführung" des Hilfsmittels bestehen.
3. Der pauschale Vortrag des Versicherers, von den Behandlungskosten sei ein Abschlag von 20 % vorzunehmen, erfüllt nicht die Voraussetzungen für einen substantiierten Vortrag.

Krankenversicherer steht unabhängig von seiner vertraglichen Anpassungsklausel ein gesetzliches Anpassungsrecht zu
LG Köln
Der Versicherer ist bei einem Versicherungsverhältnis, bei dem sein ordentliches Kündigungsrecht gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist, bei einer als nicht nur vorübergehend anzusehenden Veränderung des tatsächlichen Schadensbedarfs gegenüber der technischen Berechnungsgrundlage und der daraus errechneten Prämie berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Berechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Damit wird dem Versicherer unabhängig von einer vertraglichen Anpassungsklausel ein gesetzliches Anpassungsrecht eingeräumt, dessen nähere Voraussetzungen sich aus dem Aufsichtsrecht ergeben.

Keine Kostenerstattungspflicht wegen Maßnahmen der künstlichen Befruchtung in einem in Form einer GmbH geführten schweizerischen IVF-Zentrums
LG Augsburg
1. Bei einer angestellten Ärztin, die nicht Gesellschafterin eines in Form einer GmbH geführten schweizerischen IVF-Zentrums, handelt es sich nicht um eine niedergelassene Ärztin im Sinne des § 4 Abs. 2 MBKK 94
2. Die vom Kläger beauftragte GmbH erfüllt die Voraussetzungen eines "niedergelassenen" Arztes in der Regel aber nicht.
3. Eine Ausnahme kann nur bestehen, wenn die Behandlung entweder direkt durch den ärztlichen Leiter erfolgt oder eine solche GmbH - vergleichbar mit einer Praxisgemeinschaft - lediglich aus den behandelnden Ärzten als Gesellschaftern besteht.
4. Auch eine ambulante Heilbehandlung in einem Krankenhaus kann im Sinne des § 4 MBKK 94 ausnahmsweise im Rahmen der kostenambulanten Behandlung erstattungsfähig sein. Daran fehlt es aber, wenn das IvF-Zentrum ein bloßes Ambulatorium ist. Dieser Schluss kann sich bereits aus dem eigenen Internet-Auftritt des IvF-Zentrums ergeben.
5. Die Regelungen des § 4 Abs. 2 und Abs. 4 MBKK 94 begegnen dabei auch bei einer Inhaltsüberprüfung als allgemeine Geschäftsbedingung keinerlei Bedenken (vgl. BGH vom 22.5.91 IV ZR 232/90; 30.11.77 IV ZR 69, 76; Nomos-Kommentar zum Versicherungsvertragsrecht, Rüffer, Halbach, Schimikowski RdNr. 4 f und 11 zu § 4 MBKK 2009).

Nach der neuen Rechtsprechung des BGH kann bei einer individuellen Betrachtung der Berufsunfähigkeit nach § 15b MB/KT auch ein deutlich längerer Prognosezeitraum als 3 Jahre zu Grunde gelegt werden
LG Köln
1. Die Berufsunfähigkeit nach § 15b MB/KT setzt die ärztliche Prognose voraus, dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit zu mindestens 50 % erwerbsunfähig bleiben wird. Dabei ist zu sehen, dass nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH VersR 2010, 1171) die Berufsunfähigkeit ein Zustand ist, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise auch nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann daher nach Auffassung des Bundesgerichtshofes nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden. Sie ist abhängig von individuellen Umständen, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze kann der Prognose nicht zugrunde gelegt werden. Da es sich um eine Prognoseentscheidung auf der Grundlage der zum Stichtag der Prognoseentscheidung vorliegenden Befunde handelt, kann auch die weitere Entwicklung des Krankheitsverlaufes nach der Prognoseentscheidung nicht herangezogen werden, auch nicht indiziell.
2. Jedenfalls ist im Falle des Klägers nach Maßgabe des Bundesgerichtshofes ein deutlich längerer Prognosezeitraum anzulegen. Denn die Dauer des Prognosezeitraums ist in Abhängigkeit von den individuellen Umständen, insbesondere dem Alter des Versicherten sowie der Art und den Anforderungen der vom Kläger zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu bestimmen Danach ist vorliegend zu berücksichtigen, dass der Kläger am 05.09.1954 geboren ist, mithin zum Zeitpunkt der Prognose erst 54 Jahre alt war. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass der Kläger vor seiner Erkrankung Einzelrechtsanwalt war Bei diesem Berufsstand ist es üblich, nicht bereits mit dem Erreichen des 65. Lebensjahres in den Ruhestand zu treten, sondern länger zu arbeiten. Vor diesem Hintergrund ist der vorliegend anzulegende Prognosezeitraum deutlich länger zu bemessen als der Zeitraum von 3 Jahren.

Anspruch auf Überprüfung der Richtigkeit von Beitragserhöhungen durch ein versicherungsmathematisches Gutachten
LG Köln
1. Nach § 178g Abs. 2 VVG a.F. ist der Versicherer bei einem Versicherungsverhältnis, bei dem sein ordentliches Kündigungsrecht gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist, bei einer als nicht nur vorübergehend anzusehenden Veränderung des tatsächlichen Schadensbedarfs gegenüber der technischen Berechnungsgrundlage und der daraus errechneten Prämie berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Berechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Damit wird dem Versicherer unabhängig von einer vertraglichen Anpassungsklausel ein gesetzliches Anpassungsrecht eingeräumt, dessen nähere Voraussetzungen sich aus dem Aufsichtsrecht ergeben. Dieselbe Regelung trifft § 203 Abs. 2 VVG n.F.
2. Die genaueren Maßstäbe der Prüfung geben §§ 12b Abs. 1 bis 4, 12c VAG in Verbindung mit der Kalkulationsverordnung (KalV) vor.
3. Ob die versicherungsmathematischen Grundlagen zur Prämienkalkulation nach den Vorgaben der §§ 178g Abs. 2 VVG a.F., 12 VAG i.V.m. der Kalkulationsverordnung (KalV) erfüllt waren, ist im Rechtsstreit durch Einholung eines versicherungsmathematischen Gutachtens zu klären.

Krankenhaustagegeld ist auf ALG II anrechenbar
Bundessozialgericht
Zahlungen aus einer Krankenhaustagegeld-Versicherung dürfen auf Leistungen der Grundsicherung für Bezieher von Arbeitslosengeld II angerechnet werden.

Keine Beweislastumkehr zu Lasten des Versicherers wegen einer unterlassenen Nachuntersuchung nach § 9 Abs. 3 MB/KT
OLG Koblenz
1. Die Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen ist als tatbestandliche Voraussetzung für den Anspruch gegen die Versicherung vom Versicherungsnehmer darzulegen und zu beweisen, vgl. BGH, VersR 2000, 841.
2. Eine bloße ärztliche Bescheinigung der behandelnden Ärztin reicht jedoch weder zur Darlegung noch zum Nachweis für die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit aus (BGH, VersR 2000, 841).
3. Aus dem Umstand, dass der Versicherer von seinem Recht zur Nachuntersuchung gemäß § 9 Nr. 3 MB/KT keinen Gebrauch gemacht hat, kann keine Beweislastumkehr abgeleitet werden. Das Recht des Versicherers, vom Versicherungsnehmer eine Nachuntersuchung bei einem von ihm, dem Versicherer, benannten Arzt zu verlangen, besteht allein im Interesse des Versicherers und dient nicht dazu, dem Versicherungsnehmer weitere Beweismittel für den von ihm zu führenden medizinischen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit zu verschaffen (vgl. hierzu auch OLG Koblenz, Urteil vom 24.10.2008 - 10 U 230/07).
4. Da der Versicherer an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit auch dann nicht gebunden ist, wenn er von seinem Nachuntersuchungsrecht gemäß § 9 Nr. 3 MB/KT keinen Gebrauch gemacht hat, kann der Versicherer die Arbeitsunfähigkeit jederzeit bestreiten. Im Prozess reicht dann für die Schlüssigkeit der Klage die Vorlage der ärztlichen Atteste nicht mehr aus.
5. Für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist nicht entscheidend, dass der Versicherte außer Stande ist, seinen Beruf im alten Umfang auszuüben. Es kommt vielmehr nur darauf an, ob er keinerlei wertschöpfende Tätigkeit mehr ausüben konnte (BGH, VersR 1993, 27). Daher scheitert schon die Möglichkeit zur Ausübung der wahrgenommenen Tätigkeit in nicht völlig unbedeutendem Umfang (St. Obergerichtliche Rechtsprechung, vgl. nur OLG Köln, r+s 1988, 379; VersR 1995, 653; OLG Koblenz, r+s 1994, 32).
6. Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin nicht in ausreichendem Maße dargetan, inwieweit sie im fraglichen Zeitraum außer Stande war, ihren Beruf auch nur in irgendeiner Weise auszuüben. Es ist nämlich schon nicht erkennbar, welche konkreten Anforderungen ihr Beruf mit sich bringt, so dass auch nicht feststellbar ist, ob und inwieweit ihre Erkrankung sie vollständig außer Stande gesetzt haben könnte, auch nur geringfügig beruflich tätig zu sein.

Zur Wirksamkeit der Kündigung der Mitversicherung nach § 205 Abs. 6 VVG
LG Hagen (Westfalen)
1. Aufgrund einer Beitragsanpassung der Mitversicherung ist der Versicherungsnehmer gem. § 13 Nr. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen berechtigt, das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der Mitversicherung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung zu kündigen.
2. Die Kündigung der Mitversicherung setzt weiter voraus, dass auch der von der Kündigung der Mitversicherung Betroffene schriftlich gegenüber dem Versicherer bestätigt, von der Kündigung Kenntnis zu haben, § 13 Nr. 7 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
3. Von weiteren Wirksamkeitsvoraussetzungen ist die Kündigung der Mitversicherung nicht abhängig. So bedarf es zur Wirksamkeit der Kündigung im vorliegenden Fall insbesondere auch keines Nachweises darüber, dass die von der Kündigung betroffene Person trotz der Kündigung ununterbrochen krankenversichert ist. Ein solcher Nachweis ist gem. § 205 Abs. 6 VVG Wirksamkeitsvoraussetzung einer Kündigung, wenn von der Kündigung eine Versicherung betroffen ist, die eine Verpflichtung aus § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt
4. Die hier betroffene Mitversicherung des (geschiedenen) Ehemannes betrifft diese Verpflichtung des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG nicht. Dafür spricht bereits der Wortlaut der Vorschrift, der die Verpflichtung zum Abschluss und zum Aufrechterhalten einer Krankheitskostenversicherung ausdrücklich auf den Versicherungsnehmer selbst sowie auf gesetzlich von diesem vertretene Personen beschränkt.

Medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation zur Korrektur der Fehlsichtigkeit
LG Hannover
Die bloße Geeignetheit der LASIK-Operation zur Erzielung des Behandlungserfolges reicht nicht für die Bejahung der medizinischen Notwendigkeit aus. Gegen die medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation spricht, dass diese zum Teil mit gravierenden Risiken verbunden ist und ein vollständiges und dauerhaftes Ausgleichen der Fehlsichtigkeit nicht sicher erwartet werden kann, während das Tragen einer Brille mit keinerlei Risiken verbunden ist und die Fehlsichtigkeit regelmäßig zu 100 % ausgeglichen wird. Eine medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation ist daher nur dann gegeben, wenn die Fehlsichtigkeit nicht mittels dem Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann.

Keine Bindungswirkung für den Versicherer trotz Erstattung der Kosten für einen Aufenthalt in einer gemischten Anstalt in der Vergangenheit
Amtsgericht Hermeskeil
1. Darauf, ob die durchgeführte Behandlung in einer gemischten Anstalt medizinisch notwendig war, kommt es nicht an. Da es sich bei § 5 Abs. 1 d AVB um eine Leistungsausschlussklausel handelt, kann die Leistungspflicht nicht damit begründet werden, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vorliege (BGH, VersR 1995, 1040).
2. Es kommt auch nicht darauf an, ob der Versicherer in der Vergangenheit für die letzte Behandlung in der gemischten Anstalt vorbehaltslos Leistungen erbracht hat und ob diese Behandlung wirklich, was streitig ist, mit der jetzt zu entscheidenden vergleichbar war. Denn die Ausschlussklausel enthält keinen Ermessensspielraum. Selbst wenn sie ein Mal aus Kulanz entgegengenommen ist, hat der Kläger keinen Anspruch auf weitere Kulanzentscheidung zu seinen Gunsten in dem jetzt zu entscheidenden Fall.

Mehrkosten für das Einbringen von Edelmetall statt Kunststoff sind vom Versicherer nicht zu erstatten, wenn keine medizinische Notwendigkeit vorliegt
OLG Köln
Medizinisch notwendig ist eine Behandlung dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Ist nach einer durchgeführten Beweisaufnahme keine medizinische Notwendigkeit für das Einbringen von Edelmetallen anstelle von Kunststoff bei einer provisorischen Zahnversorgung des Versicherungsnehmers erkennbar, sind die darauf entfallenden Mehrkosten vom Versicherer nicht zu erstatten.

Kein Anspruch auf Leistung aus Krankentagegeldversicherung für Selbstständige, wenn Selbstständigkeit vor Versicherungsfall nicht mehr besteht
OLG Köln
Ein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld aus einer Krankentagegeldversicherung besteht nicht, wenn der Versicherte im Zeitpunkt des Leistungsfalls die der Versicherung zugrunde liegenden Kriterien nicht mehr erfüllt. Davon ist auszugehen, wenn die Versicherung für seine selbstständige berufliche Tätigkeit bestanden hat, er diese aber vor dem Versicherungsfall bereits nachweislich aufgegeben hatte und stattdessen im Rahmen einer Festanstellung tätig war. Der Umstand, der einer anderen selbstständigen Tätigkeit nebenher nachgegangen worden sei, die rückwirkend habe angemeldet werden sollen, vermag daran nichts zu ändern, insbesondere, wenn die Vollzeitanstellung 40 Wochenstunden umfasst.

Bezeichnung einer Leistung als „Berufsunfähigkeitsrente" reicht nicht für Ausschluss von Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung
LG Essen
Leistungen auf Grund einer Krankentagegeldversicherung sind nach den AVB/KT 2008 nicht bereits dann ausgeschlossen, wenn eine anderweitig bezogene Rente als „Berufsunfähigkeitsrente" bezeichnet wird. Zwar ist nach den Versicherungsbedingungen die Leistung von Krankentagegeld bei der Möglichkeit des Bezugs einer Berufsunfähigkeitsrente ausgeschlossen. Dabei ist der Begriff der Berufsunfähigkeit innerhalb der Versicherungsbedingungen aber stets gleich zu verstehen. Berufsunfähigkeit setzt demnach die dauerhafte Erwerbsunfähigkeit voraus. Wird eine als „Berufsunfähigkeitsrente" bezeichnete Leistung bereits dann gewährt, wenn eine mehr als 6 Monate dauernde Erkrankung besteht, die zur Arbeitsunfähigkeit führt, so steht dieser Bezug dieser „Rente" der Leistung von Krankentagegeld nicht entgegen.

Zulässigkeit einer auf Feststellungsklage, dass der Versicherer verpflichtet ist, aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankentagegeldversicherungsvertrag auch zukünftig ein Krankentagegeld zu zahlen
LG Düsseldorf
1. Zwar trifft es zu, dass eine Feststellungsklage gegenüber einer Leistungsklage grundsätzlich subsidiär ist. Von diesem Grundsatz ist jedoch dann eine Ausnahme anerkannt, wenn schon ein Feststellungsurteil zur endgültigen Streitbeilegung führen kann und zu erwarten ist, dass die beklagte Partei bereits auf ein solches Urteil hin zur Leistung bereit sein wird (vgl. Zöller - Greger, Zivilprozessordnung, 27. Auflage, § 256 ZPO Rn. 8 m. w. N.).
2. Soweit der Versicherer in diesem Zusammenhang rügt, ihm sei durch den Tenor des Urteils dauerhaft und damit auch im Falle eines progredienten Krankheitsverlaufs die Möglichkeit genommen worden, sich auf eine unfallbedingte Berufsunfähigkeit der Klägerin zu berufen, so mag dies zwar zutreffen, steht jedoch nicht der grundsätzlichen Zulässigkeit der Klage entgegen, sondern ist eine Frage des Umfangs der Begründetheit des Feststellungsantrags. Denn wenn eine zu weit gehende Feststellung beantragt wird, führt dies nicht zur gänzlichen Abweisung einer Feststellungsklage als unzulässig, sondern lediglich zu einer eingeschränkten Feststellung unter Klageabweisung im Übrigen (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 13.01.1998, Az.: 4 U 207/96, zitiert nach juris).

Intransparenz einer tariflichen Regelung dass nur Hilfsmittel „in einfacher Ausführung" erstattet werden
LG Dortmund
Eine Regelung in den Versicherungsbedingungen eines Krankenversicherers, die das in den MB/KK gegebene Leistungsversprechen bei Hilfsmitteln auf solche " in einfacher Ausführung" beschränkt, ist wegen Intransparenz unwirksam, weil sie so konturenlos ist, dass der Versicherte nicht verlässlich bestimmen kann, welcher Anspruch ihm zustehen soll.

Zur Berücksichtigung von Kostenaspekten im Rahmen der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit
OLG Köln
1. Wenn ein Sachverständige entgegen der Auffassung des behandelndes Zahnarztes, welcher ein Implantatversorgung mit 10 Implantaten für erforderlich hält, zu dem Ergebnis kommt, dass eine Implantatversorgung mit sechs Implantaten ausreichend ist und darauf hinweist, dass sich mit jedem zusätzlichen Implantat das Eingriffsrisiko vergrößert, liegt keine gleichwertigen Behandlungsalternativen vor. Es existiert auch kein allgemeiner Erfahrungssatz, wonach ein Mehr einer an sich medizinisch notwendigen Versorgung stets auch medizinisch notwendig ist. Wenn und soweit ein medizinischer Eingriff im Ergebnis keinen dem Grundleiden adäquaten medizinischen Nutzen hat, ist der Eingriff nicht medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 AVB (hier:
2. Für diesen Fall ist die "Alphaklinik"-Entscheidung des Bundesgerichtshofs nicht einschlägig. Der Bundesgerichtshof hat dort festgestellt, dass mit der Wendung "medizinisch notwendige Heilbehandlung" in § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt habe. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlungen gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstrecke sich nicht auf Übermaßvergütungen. Darin liegt die Aufgabe der früheren Rechtsprechung, wonach sich die Übermaßregelung auch auf einen im Verhältnis zum medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungsansatz des Arztes oder Krankenhausträgers erstrecken sollte (BGH VersR 1978, 267; so auch OLG Köln - 5. Zivilsenat - VersR 1986, 378; OLG Düsseldorf VersR 1997, 217, 218).
3. Entgegen der Wertung des Landgerichts geht es im vorliegenden Fall jedoch nicht um eine Übermaßvergütung , sondern zunächst um die Frage, ob ein Teil der Behandlung überhaupt medizinisch notwendig gewesen ist und, bejahendenfalls, ob es sich insoweit um eine Übermaßbehandlung gehandelt hat. Auch nach der "Alphaklinik"-Entscheidung des BGH stellt sich die Frage, ob ausnahmsweise Kostenaspekte für die Erstattungspflicht eines Versicherers eine Rolle spielen dürfen, erst, wenn die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung feststeht (OLG Köln - 5. Zivilsenat - VersR 2004, 631). Das ergibt sich unzweifelhaft aus der Formulierung der dortigen Entscheidungsgründe, in denen der Bundesgerichtshof ausführt: "Bei verständiger Würdigung (...) wird ein Durchschnittsversicherungsnehmer auch der Regelung des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 entnehmen, dass sich das notwendige Maß nicht nach seinen subjektiven Vorstellungen, sondern nach objektiven medizinischen Gesichtspunkten bestimmt. Auch wenn er als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung schützen will, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren . Ihm erhellt sich indes nicht, dass er trotz uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung reduzierte Versicherungsleistungen erhalten soll."
4. Gleiches gilt nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme für die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Verwendung von Edelmetall bei der provisorischen Versorgung der Klägerin. Auch hier hat der Sachverständige festgestellt, dass Nichtedelmetalllegierungen im Fall der Klägerin möglich und ausreichend gewesen seien.
Der Ansicht des Landgerichts, diese Ausführungen des Sachverständigen würden eine Verneinung der medizinischen Notwendigkeit der gewählten Verwendung von ebenfalls geeigneten Edelmetalllegierungen nicht rechtfertigen, da es sich um nicht zu berücksichtigende reine Kostenerwägungen handele, ist nach den obigen Darlegungen nicht zuzustimmen.

Die Klausel in § 4 Abs. 7 MB/KK ist wirksam - Zur Treuwidrigkeit der Berufung auf die fehlende vorherige Zusage
OLG Köln
1. Bedenken gegen die Wirksamkeit des § 4 Abs. 7 AVB bestehen nicht, insbesondere liegt kein Verstoß gegen § 307 Abs. 1 BGB vor. Nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (VersR 1999, 745) wird mit der Klausel dem Versicherer kein ungebundenes Entscheidungsrecht über die Zusage der Versicherungsleistungen ausbedungen. Die Voraussetzungen einer Zusage sind vielmehr stets dann gegeben, wenn sich die psychotherapeutische Behandlung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Zusage als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen darstellt. Die dem Versicherer damit verschaffte, an die Kriterien des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB gebundene Vorprüfungsmöglichkeit führt zu keiner wesentlichen Beeinträchtigung der Rechte des Versicherungsnehmers. Sie ist vielmehr geeignet, Streitigkeiten vorzubeugen, die sich sonst erst beim vom Versicherungsnehmer zu führenden Beweis des Eintritts des Versicherungsfalles ergeben könnten. Damit trägt die Klausel der von ihr erfassten besonderen Art der Heilbehandlung Rechnung, innerhalb derer es unterschiedliche Behandlungs- und Anwendungsformen je nach Art der Erkrankung gibt und die schon deshalb eine vorherige Abstimmung zwischen den Parteien des Versicherungsvertrages über die zu erbringenden Versicherungsleistungen nahelegt. Aus § 4 Abs. 7 AVB ergibt sich deshalb weder eine Gefährdung des Vertragszwecks der hier vorliegenden Krankheitskostenversicherung (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB), noch lässt die Klausel sonst eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers erkennen (vgl. auch hierzu BGH, a.a.O. zu einer mit der vorstehenden Klausel entsprechenden Regelung in einem Krankenversicherungsvertrag sowie Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl. 2010, § 4 MB/KK 2009, Rdn. 10).
2. Vor dem Hintergrund, dass der Versicherer im Falle der medizinischen Notwendigkeit der psychotherapeutischen Heilbehandlung zur Erteilung einer Zusage verpflichtet ist, spricht auch nach Auffassung des Senats einiges für die Annahme einer Treuwidrigkeit, wenn tatsächlich die medizinische Notwendigkeit der Psychotherapie feststeht und der Versicherer vor Behandlungsbeginn zumindest die Möglichkeit der Prüfung hatte (vgl. hierzu Urteil des OLG Köln - 5. Zivilsenat - vom 10. Januar 2007 - 5 U 38/05). Vor dem Hintergrund des oben dargelegten Schutzzwecks der streitigen Klausel, dem Versicherer eine Vorprüfungsmöglichkeit einzuräumen, kommt eine Treuwidrigkeit aber nicht in Betracht, wenn dem Versicherer vor Behandlungseintritt keine Gelegenheit zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit eingeräumt worden ist (vgl. auch hierzu OLG Köln - 5. Zivilsenat - a.a.O.; AG Duisburg, RuS 2000, 341 [342]). Würde eine Treuwidrigkeit bereits dann angenommen, wenn die Behandlung medizinisch notwendig war, ohne dass dem Versicherer vorher eine Prüfungsmöglichkeit eingeräumt worden ist, würde die Klausel leerlaufen.
3. Treuwidrig wäre das Verhalten der Beklagten allerdings, wenn der Kläger auf Grund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage gewesen wäre, eine schriftliche Zusage der Beklagten vor der stationären psychotherapeutischen Behandlung einzuholen (vgl. OLG Köln [5. Zivilsenat], VersR 1992, 1345; AG Duisburg, RuS 2000, 341 [342]; Prölss/Martin, a.a.O., § 4 MB/KK 2009, Rdn. 11 m.w.N.).
4. Dass der Versicherer die Leistungserstattung in der Vergangenheit bei einem stationären Aufenthalt in der Klinik nicht von einer vorherigen Zusage abhängig gemacht hat, vermag auch einen Vertrauenstatbestand zu Gunsten des Klägers im Sinne des § 242 BGB nicht zu begründen, weil es sich insoweit um einen einmaligen Vorgang handelte.

Wegfall der Versicherungsfähigkeit eines Versicherten in der Krankentagegeldversicherung, der seine selbstständige Erwerbstätigkeit zugunsten einer abhängigen Beschäftigung aufgibt, auch wenn das Arbeitsverhältnis nur auf ein Jahr befristet war
OLG Köln
1. Gemäß § 15 Buchstabe a der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KT) endet das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Ziffer 1 Abs.1 der Allgemeinen Bestimmungen zu dem von den Parteien vereinbarten Tarif KT3 definiert den Begriff des versicherungsfähigen Selbstständigen als Person, die ihren Beruf selbstständig ausübt, regelmäßige Einkünfte erzielt und einkommensteuerpflichtig ist; nach Absatz 2 gehören hierzu Angehörige der freien Berufe sowie selbstständige Berufstätige der gewerblichen Wirtschaft, die ihr Gewerbe bei der Behörde angezeigt bzw. eine Gewerbeerlaubnis haben. Die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit nach dem Tarif waren vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit des Antragstellers entfallen; im Zeitpunkt des Verkehrsunfalls vom 16. Oktober 2008, dessen Folgen zur Arbeitsunfähigkeit geführt haben, hat der Antragsteller die Merkmale des versicherungsfähigen Selbstständigen nicht mehr erfüllt.
2. Die Ausübung einer - vollschichtigen - Erwerbstätigkeit als Arbeitnehmer schließt eine Versicherungsfähigkeit nach dem Tarif KT3 jedoch aus.
3. Eine Krankentagegeldversicherung dient der sozialen Absicherung erwerbstätiger Personen (BGHZ 88,78; 117,92; VersR 1992,479; 2008,628). Bei selbständigen Erwerbstätigen, die keinen Sozialversicherungsschutz genießen, bildet die Krankentagegeldversicherung das Gegenstück zu den Krankengeldzahlungen, die bei sozialversicherten Personen von den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden (BGHZ 88,78; VersR 1992,479). Dieser Zweck verbietet eine Auslegung des Tarifs KT3 der Antragsgegnerin dahin, dass ein Versicherungsnehmer, der hauptberuflich einer unselbstständigen, sozialversicherungspflichtigen Erwerbsarbeit nachgeht, Krankentagegeld deshalb beanspruchen kann, weil er eine selbstständige Nebentätigkeit ausübt. Diese Erwägung trifft auf den Antragsteller zu: Seit der Aufnahme einer Beschäftigung als Arbeitnehmer im Rahmen einer 40-Stunden-Woche war der Antragsteller nicht mehr, wie dies dem Zweck des Krankentagegeldes entsprechen würde (vgl. BGHZ 117,92; VersR 1992,479), zu seiner sozialen Absicherung auf eine Krankentagegeldversicherung angewiesen.
4. Der Umstand, dass der Arbeitsvertrag auf ein Jahr befristet war, rechtfertigt keine davon abweichende Beurteilung. Zwar bedeutet für denjenigen, der in Zukunft möglicherweise wieder auf den Schutz einer solchen Versicherung angewiesen ist, die endgültige und ersatzlose Beendigung einer einmal begründeten Krankentagegeldversicherung eine empfindliche Beeinträchtigung seiner Position in rechtlicher wie wirtschaftlicher Hinsicht; der Wegfall der Versicherungsfähigkeit darf dem Versicherungsnehmer daher nicht aufgezwungen werden, sofern dieser damit die Chance verliert, sich erforderlichenfalls wieder sachgerecht in einer Krankentagegeldversicherung versichern zu können. Der Versicherungsnehmer wird aber hinreichend geschützt, wenn ihm eine Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine sogenannte Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu angepassten Beiträgen und bei Wegfall des Hindernisses die Fortsetzung des alten Versicherungsverhältnisses angeboten wird (BGHZ 117,92). Das Angebot einer Anwartschaftsversicherung ist dem Antragsteller in § 15 Abs.1 der Tarifbedingungen der Antragsgegnerin unterbreitet worden.

Streitwert für die Feststellung des Fortbestands einer Krankentagegeldversicherung
LG Limburg
Der Streitwert für die Feststellung des Fortbestands einer Krankentagegeldversicherung beträgt 80 % des 3,5-fachen Jahresbetrages der streitgegenständlichen Krankentagegeldversicherung.

 

Urteile aus dem Jahr 2010

 

Bei der Median-Klinik in Bernkastel-Kues handelt es sich um eine gemischte Anstalt - Zulässigkeit der Beurteilung am Internetauftritt der Klinik
Amtsgericht Hermeskeil
1. Bei der Median-Klinik Bernkastel-Kues handelt es sich um eine gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KT, so dass ein Anspruch auf Krankentagegeld nur besteht, wenn der Versicherer dies vor Verhandlungsbeginn schriftlich zugesagt hat.
2. Dass die Median-Klinik in Bernkastel-Kues eine gemischte Anstalt im Sinne dieser Vorschrift ist, ergibt sich aus ihrem Selbstverständnis. Sie führt sowohl stationäre Heilbehandlungen als auch Rehabilitationsmaßnahmen durch. Sie bezeichnet sich selbst als Median-Reha-Zentrum und orthopädische Rehabilitationsklinik. Auch in ihrem Internetauftritt beschreibt sie ihr Leistungsspektrum dahin, dass eine Aufnahmemöglichkeit für Anschlussheilbehandlung/Anschlussrehabilitation, stationäre Heilverfahren, berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlungen, ambulante/teilstationäre Rehabilitation, ambulante Therapie und die Aufnahme von Begleitpersonen bestehe.
3. Der Einholung eines Sachverständigengutachtens bedarf es nicht, um zu klären, ob die Median-Klinik eine gemischte Anstalt ist. Diese Frage kann und muss das Gericht ohne sachverständige Beratung beantworten. Denn es ist eine - dem Sachverständigen beweislich zugängliche - Rechtsfrage. Diese ist anhand der soeben aufgeführten Kriterien dahin zu beantworten, dass die Median-Klinik eine gemischte Anstalt ist (im Anschluss an Landgericht Trier, Beschluss vom 26.08.2009 - 1 S 187/09).

Bei dem Median-Reha-Zentrum Bernkastel-Kues handelt es sich um eine gemischte Anstalt - Zulässigkeit der Beurteilung am Internetauftritt der Klinik
Amtsgericht Daun
1. Dass es sich bei dem Median-Reha-Zentrum Bernkastel-Kues um eine gemischte Anstalt handelt, ergibt sich bereits aus dem Internetauftritt der Klinik. Darin heißt es unstreitig: „Rehabilitationsklinik für Neurologie, Psychosomatik und Psychiatrie". Weiter heißt es dort u. a.: „Aufnahmemöglichkeiten - Anschlussheilbehandlungen (zugelassen für die AHB-Indikationsgruppe 4)/Anschlussrehabilitation (AR)". Da im Median-Reha-Zentrum Bernkastel-Kues jedenfalls auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden bzw. Rekonvaleszenten aufgenommen werden, handelt es sich um eine gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KK mit der Folge, dass ein Leistungsanspruch nur dann besteht, wenn der Versicherer die Leistungen vor Beginn der Behandlung schriftlich zusagt.
2. Für eine Rehabilitations- bzw. Rekonvaleszentenbehandlung im Sinne des § 5 Abs. 1 d AVB spricht bereits die Tatsache, dass eine „Anschlussheilbehandlung" beabsichtigt war und auch durchgeführt wurde. Die Maßnahmen dienen damit nicht der Akutbehandlung, sondern der Sicherung der Ergebnisse der Akutbehandlung und der weiteren Genesung im Sinne des § 107 Abs. 2 Nr. 1 b SGB V, für die von Vorneherein keine Leistungspflicht des Versicherers besteht.

Nur bei Bejahung der medizinischen Notwendigkeit einer Maßnahme ist das Vorliegen einer Übermaßbehandlung zu prüfen
OLG Frankfurt
Die Beweislast für das Vorliegen einer Übermaßbehandlung liegt grundsätzlich bei dem Krankenversicherer. Hiervon zu unterscheiden ist indes die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Maßnahme, die grundsätzlich auch in den Fällen der Übermaßbehandlung vom Versicherungsnehmer zu beweisen ist. Denn zunächst ist zu prüfen, ob die streitige Maßnahme medizinisch notwendig ist oder nicht. Erst wenn eine medizinische Notwendigkeit bejaht wird, stellt sich die Frage einer Übermaßbehandlung. Ist die medizinische Notwendigkeit nicht festzustellen, so geht dies zu Lasten des insoweit beweispflichtigen Versicherungsnehmers.

Das von einer Berufsgenossenschaft gezahlte Verletztengeld wird auf den Krankentagegeldanspruch angerechnet
OLG Celle
1. Die Bestimmung des § 4 Abs. 2 MB/KT 94 ist wirksam. Sie begrenzt den Umfang der Leistungspflichten mit der Folge, dass das von einer Berufsgenossenschaft gezahlte Verletztengeld auf den Krankentagegeldanspruch anzurechnen ist.
2. Die Beweislast für den Zugang seiner Arbeitsunfähigkeitsmeldung trägt der Versicherungsnehmer.

Hinweis des gerichtlichen Sachverständigen auf Nachprüfung einer von ihm angenommenen Berufsunfähigkeit nach einem Jahr ändert nichts an der Prognose einer Berufsunfähigkeit
OLG Koblenz
1. Die retrospektive Feststellung der Berufsunfähigkeit ist prinzipiell möglich. Der BGH hat durch Urteil vom 30.06.2010 - IV ZR 163/09 - bestätigt, dass ein Ausschluss der Leistungspflicht wegen Berufsunfähigkeit nicht voraussetzt, dass die Berufsunfähigkeit schon bei ihrem Eintritt durch medizinische Sachverständige festgestellt wurde. Vielmehr genügt es, wenn rückschauend festgestellt werden kann, dass zum maßgeblichen Zeitpunkt die Prognose hätte gestellt werden können, dass der Betroffene auf nicht absehbare Zeit erwerbsunfähig sein würde.
2. Dass der Sachverständige in diesem Zusammenhang die Notwendigkeit einer späteren Überprüfung der Diagnose durch eine Nachuntersuchung hervorgehoben hat, ändert die Lage nicht. Denn dieser Hinweis betont nur den Charakter jeder Diagnose von Berufsunfähigkeit als Prognose.
3. Selbst wenn der Sachverständige eine Nachprüfung nach einem Jahr empfiehlt, ist die Erwähnung der Jahresfrist nicht so zu verstehen, dass aus Sicht des Sachverständigen die Unfähigkeit des Klägers, seinen Beruf auszuüben, nur für den Zeitraum eines Jahres feststellbar gewesen wäre. Vielmehr ist der Äußerung zu entnehmen, dass bei der Untersuchung die Berufsunfähigkeit auf unabsehbare Zeit diagnostiziert worden ist, dass es aber im Hinblick auf den Prognosecharakter der Feststellung geboten ist, diese nach einem Jahr zu überprüfen.

Behauptet der Versicherungsnehmer wegen nicht erbrachter Leistungen aus der Krankheitskostenversicherung berufsunfähig geworden zu sein, muss er zumindest vortragen, warum er die Mittel für die angeblich gebotenen Behandlungen nicht selbst aufbringen konnte
OLG Koblenz
Behauptet der Versicherungsnehmer sein Gesundheitszustand habe sich erst durch die Weigerung seines Versicherers, die vertragsgemäßen Leistungen aus der Krankheitskostenversicherung zu erbringen, so verschlechtert, dass Berufsunfähigkeit eingetreten sei und der Krankentagegeldversicherer deshalb nicht berechtigt sei, sich auf Beendigung der Krankentagegeldversicherung wegen Eintritts von Berufsunfähigkeit zu berufen, muss er zumindest vortragen, warum er für - nach seinem Vortrag - unbedingt notwendige Heilbehandlungen nicht auf anderem Wege die erforderlichen Mittel aufbringen konnte. Die pauschale Behauptung absoluter Mittellosigkeit ist ungenügend.

Nachgewiesene Spermienanomalie und damit Beeinträchtigung der Zeugungsfähigkeit reicht für Darlegung einer bedingungsgemäßen Krankheit aus
BGH
Im Streit um die Erstattungsfähigkeit von Kosten für reproduktionsmedizinische Behandlungen genügt der Versicherungsnehmer einer privaten Krankheitskostenversicherung der Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit, wenn er nachweist, dass bei ihm eine Spermienanomalie vorliegt, die seine Fähigkeit, ein Kind zu zeugen, beeinträchtigt. Er muss nicht darüber hinausgehend darlegen oder beweisen, auf welche Ursachen dieser Befund zurückzuführen ist und dass es sich bei diesen Ursachen ihrerseits um bedingungsgemäße Krankheiten handelt.

Erstattung reproduktionsmedizinischer Behandlungskosten im Falle zweier in der Fertilität eingeschränkter privat versicherter Partner
BGH
1. Im Streit um die Erstattungsfähigkeit von Kosten für reproduktionsmedizinische Behandlungen (hier: Inseminationsbehandlungen, In-Vitro-Fertilisationen mit intrazytoplasmatischer Spermien-Injektionen) genügt der Versicherungsnehmer einer privaten Krankheitskostenversicherung der ihn treffenden Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit, wenn er nachweist, dass bei ihm eine Spermienanomalie vorliegt, die seine Fähigkeit, ein Kind zu zeugen, beeinträchtigt.
2. Unerheblich ist es, ob auch bei dem Ehepartner eine Fertilitätsstörung vorliegt. Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muss zwar der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe zu klären versuchen, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Partners geboten sind. Ist das nicht möglich, steht andererseits aber fest, dass bei einem der Ehepartner eine Fertilitätsstörung vorliegt, so ist die Behandlung, selbst wenn sie zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner überwinden soll, jedenfalls auch als eine eigene Heilbehandlung desjenigen Ehepartners anzusehen, bei dem die Fertilitätsstörung nachgewiesen ist. Sind beide Ehepartner privat krankenversichert, erwirbt insoweit jeder von ihnen für die Linderung seiner Fertilitätsstörung einen Kostenerstattungsanspruch gegen seinen privaten Krankenversicherer.
3. Wird eine In-Vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern. Dabei wird die Linderung mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunktion durch medizinische Maßnahmen erzielt.

Die Angemessenheit der Kosten zahntechnischer Leistungen richtet sich nach dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL)
Amtsgericht Köln
Ist nichts dafür ersichtlich, dass der privat Krankenversicherte im Zuge einer zahnärztlichen Behandlung bessere Leistungen als nach dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL) erhalten hat, ist er auch nicht verpflichtet, dem Zahnlabor höhere Preise als nach BEL zu zahlen. Die Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus des Patienten - unabhängig von der Betrachtung der für diesen konkret erbrachten Leistungen - ist kein sachlicher Grund für eine höhere Vergütung für eine einem privat Versicherten erbrachte Leistung. Demzufolge kann der Versicherungsnehmer in einem solchen Fall auch nicht gegenüber seinem Versicherer Erstattung der gesamten Fremdlaborkosten verlangen. Der Versicherer hat die Sachkosten nur in solchem Umfange zu erstatten, die er vom Versicherungsnehmer vom Zahnarzt berechtigterweise fordern durfte.

Anspruch auf beitragsreduzierte Anwartschaftsversicherung besteht nur anstelle des Kündigungsrechts
OLG Düsseldorf
Ein Anspruch eines Versicherungsnehmers auf eine beitragsreduzierte Anwartschaftsversicherung ergibt sich nicht aus den gesetzlichen Vorschriften. Nach den gesetzlichen Regelungen besteht dieser Anspruch nur anstelle des Kündigungsrechts. Zur Kündigung ist der Versicherungsnehmer insoweit berechtigt, wenn eine versicherte Person kraft Gesetzes krankenversicherungspflichtig wird, für den Zeitraum von 3 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht. Diesbezüglich ist anerkannt, dass ein außerordentliches Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers nur für den Fall besteht, dass eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung neben einen bereits bestehenden privaten Versicherungsvertrag tritt. Das Kündigungsrecht besteht also nur, wenn die versicherte Person nach Abschluss des Krankenzusatzversicherungsvertrages gesetzlich krankenversicherungspflichtig wird.

Unzulässigkeit eines allein an den Tarifwechsel anknüpfenden Tarifstrukturzuschlags als Risikozuschlag
Bundesverwaltungsgericht
§ 204 Abs. 1 Satz 1 VVG regelt abschließend die Erhebung von Zuschlägen im Falle eines Tarifwechsels. Ein allein an den Tarifwechsel anknüpfender Tarifstrukturzuschlag ist als gesetzlich nicht vorgesehener Sonderzuschlag unzulässig. Bei einem Tarifwechsel in der substitutiven Krankenversicherung gehört zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten und Pflichten nicht ein „Recht auf die ursprüngliche Risikomischung" und auch kein Recht, in der ursprünglichen Solidargemeinschaft zu verbleiben.

Ausschluss eines Heilpraktikers, Feststellungsklage dagegen und auf Feststellung künftiger Erstattungspflicht
OLG Koblenz
1. Zur Eignung von Manueller Therapie und Osteopathie bei Fibromyalgie allenfalls versuchsweise für einen befristeten Zeitraum im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts; desgleichen bei sonstigen, insbesondere orthopädischen Befunden.
2. Keine Feststellungsklage zu Leistungspflicht hinsichtlich zukünftiger Leistungen eines Heilpraktikers; zulässig allenfalls gegen Ausschluss desselben.

Transportkosten zur Durchführung von Nachbehandlungen sind nicht erstattungsfähig
LG Heidelberg
1. Transportkosten zur Durchführung von Nachbehandlungen im Anschluss an eine Krebserkrankung sind nicht erstattungsfähig.
2. Transportkosten gehören weder zu den Aufwendungen für Heilbehandlungen noch zu den sonst vereinbarten Leistungen. Dies gilt auch dann, wenn Fahrtkosten für bestimmte Heilbehandlungsmaßnahmen nach den Tarifbedingungen des Krankheitskostenversicherers übernommen werden, jedoch die Transportkosten für Nachbehandlungen in dem abschließenden Katalog nicht aufgeführt sind.
3. Der Versicherungsnehmer kann sich ebenso wenig auf § 83 VVG berufen und auf möglicherweise eintretende höhere Kosten bei Unterlassung der Nachbehandlung verweisen. Eine solche prothetische Betrachtungsweise kann auch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben einen Erstattungsanspruch nicht begründen.

Versicherungsnehmer steht bei verspäteter Einreichung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen kein Anspruch auf Krankentagegeld zu
LG Koblenz
Ein Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld, wenn er seine Obliegenheiten aus dem Versicherungsverhältnis durch eine verspätete Einreichung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen verletzt. Die Verletzung der vertraglich vereinbarten Nachweispflicht hat Einfluss auf die Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers. Denn ein tariflich vereinbarter Nachweis der Arbeitsunfähigkeit durch den Versicherungsnehmer hat den Zweck, dem Versicherer eine zentrale Kontrolle der Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit zu ermöglichen und in Zweifelsfällen gegebenenfalls eine eigene Untersuchung zu veranlassen. Diese Möglichkeit geht dem Versicherer bei verspäteter oder Nichteinreichung der Formulare unwiederbringlich verloren.

Zuständigkeit der Zivilgerichte auch zur Entscheidung über eine Vertragsanpassung eines Pflegepflichtversicherungsvertrages nach einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung, wenn auch die Vertragsanpassung der Krankheitskostenversicherung streitbefangen ist
LG Gießen
Zwar wird eine Pflegepflichtversicherung entsprechend den jeweiligen öffentlich-rechtlichen Vorgaben (in ihrem gesetzlichen Mindestumfang) als Pflichtversicherung abgeschlossen; sowohl das Zustandekommen wie auch Umfang, Bestand und Veränderungen des Versicherungsverhältnisses richten sich jedoch nach bürgerlichem Recht, so dass die Zivilgerichte zuständig sind.

Klage auf Krankentagegeld setzt konkrete Berufsbeschreibung voraus
LG Koblenz
Zur schlüssigen Darlegung der Arbeitsunfähigkeit im Prozess um Krankentagegelder ist es erforderlich, dass der Versicherungsnehmer eine konkrete Beschreibung seines Berufsbildes vorlegt.

Keine vorvertragliche Obliegenheitsverletzung bei Nichtnennung eines anlässlich einer Vorsorgeuntersuchung erhobenen Befundes, der nach Angaben des Hausarztes „nicht den geringsten Krankheitswert" gehabt hat und auch keine Behandlungskonsequenzen nach sich zog
LG Gießen
1. Zwar unterliegen Vorsorgeuntersuchungen, soweit sie nicht befundlos bleiben, grundsätzlich der Anzeigepflicht. Allerdings gilt dies nur dann, wenn der erhobene Befund auch gefahrerheblich ist, wobei es in der Krankenversicherung nicht auf die Erheblichkeit der einzelnen Krankheiten kommt, sondern auf das Gesamtbild des Gesundheitszustandes.
2. Zog ein im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung erhobener Befund unstreitig keine Behandlungskonsequenzen nach sich, kam ihm jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt weder Beschwerde- noch Krankheitswert zu.
3. Teilt der Arzt dem Versicherungsnehmer mit, die Befunde seien altersentsprechend und hätten nicht den geringsten Krankheitswert, ist kein Grund ersichtlich, weshalb der Versicherungsnehmer als medizinischer Laie an diesen Angaben ersichtlich hätte zweifeln sollen.
4. Die bloße Empfehlung einer Änderung von Ernährungs- und Lebensgewohnheiten (ebenso auch die Änderung vom sportlichem Freizeitverhalten) zielt regelmäßig nicht auf die Beeinflussung pathologischer Körperzustände ab, sondern auf eine Optimierung nach Geschlecht und Alter regulär physiologischer Körpervorgänge.
5. Gibt ein Versicherungsnehmer im Antrag gerade nicht an, dass ihm ein „befundloser" oder gar „optimaler" Köperzustand bescheinigt worden sei, sondern ein gesundheitlich „guter" - nicht: „sehr guter" - Zustand, folgt hieraus, dass der Versicherungsnehmer keine Täuschungsabsichten verfolgte.

Zeitpunkt der Wirksamkeit einer Kündigung der Pflichtkrankenversicherung bei Nachweis der Anschlussversicherung erst nach Ablauf der Kündigungsfrist
Amtsgericht Baden-Baden
Die Kündigung einer Pflichtkrankenversicherung (§ 193 Abs. 3 Satz 1 VVG) ist auch dann zum Kündigungstermin wirksam, wenn der Nachweis über die Anschlussversicherung erst nach Ablauf der Kündigungsfrist vorgelegt wird.

Tarifstrukturzuschlag bei Tarifwechsel unzulässig
Bundesverwaltungsgericht
Private Krankenversicherer dürfen keinen allgemeinen Tarifstrukturzuschlag zur Grundprämie erheben, wenn ihre Versicherten von einem bestehenden in einen neuen Tarif wechseln ().

Der Arzt muss dem privat versicherten Patienten alle zur Kostenerstattung des Versicherers notwendigen Informationen geben
LG Düsseldorf
Ein Patient ist infolge der Nichterfüllung der Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag berechtigt, sich auf ein Zurückbehaltungsrecht zu berufen, wenn der Arzt der privaten Krankenversicherung die erforderlichen Auskünfte nicht erteilt. In diesem Fall kann der Patient nicht darauf verwiesen werden, die Arztrechnung umgehend zu bezahlen, obwohl er wegen der fehlenden Unterstützung des Arztes eine Erstattung seiner Versicherung nicht erlangen kann. Dies würde dem Grundsatz von Treu und Glauben widersprechen.

Rentenbezug steht Krankentagegeldzahlung nur entgegen, wenn dies vertraglich vereinbart ist
BGH
Ein Rentenbezug wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch auf Krankentagegeld indes nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn er als Beendigungsgrund in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung ausdrücklich vorgesehen ist

Einwand der Berufsunfähigkeit beinhaltet nicht als Minus das Zugeständnis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit
BGH
1. Die Berufsunfähigkeit schließt in einer Krankentagegeldversicherung, der die MB/KT zugrunde liegen, die Arbeitsunfähigkeit - als Minus - nicht denknotwendig ein, denn nach den in den Versicherungsvertrag einbezogenen Bedingungen sind Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit in ihren Voraussetzungen nicht deckungsgleich.
2. Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit ist gegeben, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht mehr absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist.
3. Bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit setzt dagegen voraus, dass die berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausgeübt werden kann, ferner dass sie nicht ausgeübt wird und der Versicherte auch keiner Erwerbstätigkeit nachgeht. Die zwei letztgenannten Voraussetzungen fehlen bei bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit. Demnach kann in der Abgrenzung von Berufs- und Arbeitsunfähigkeit im Sinne der MB/KT nicht allein auf das Vergleichspaar "vorübergehend - auf nicht mehr absehbare Zeit" abgestellt werden.

Sowohl der Beweis einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit als auch der Beweis der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung kann nicht allein durch das Zeugnis des behandelnden Arztes geführt werden
BGH
1. Für den Versicherungsfall in der Krankenversicherung ist bereits entschieden, dass es für die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer notwendigen Heilbehandlung auf einen objektiven, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängigen Maßstab ankommt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein die des behandelnden Arztes entscheidend ist. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (Senat in BGHZ 133, 208, 212 f.; Senatsurteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III); das Urteil des behandelnden Arztes ist deshalb einer Überprüfung durch einen neutralen Sachverständigen zu unterziehen.
2. Für den Anspruch auf Krankentagegeld und den dafür anzusetzenden Maßstab gilt nichts anderes, denn auch hier ist Versicherungsfall nach § 1 (2) MB/KT eine medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf die ärztlich festzustellende Arbeitsunfähigkeit hinzutritt.

Sozialrechtlicher Begriff der Erwerbsminderung nach § 43 Abs.2 SGB VI ist nicht identisch mit dem privatversicherungsrechtlichen Begriff der Arbeitsunfähigkeit in den MB/KT
BGH
Die Anforderungen für eine Rente wegen voller Erwerbsminderung nach § 43 Abs. 2 SGB VI stimmen nicht mit den Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit nach den MB/KT überein. Insbesondere stellt die Arbeitsunfähigkeit nach § 1 (3) MB/KT auf die berufliche Tätigkeit der versicherten Person ab, während sich der Anspruch auf eine Rente wegen voller Erwerbsminderung in der Sozialversicherung abstrakt an einer generellen Erwerbsfähigkeit orientiert, die nicht zu einem konkret ausgeübten Beruf in Beziehung steht, sondern die Kenntnisse und Fähigkeiten des Versicherten im gesamten Bereich des Arbeitslebens zum Ausgangspunkt nimmt (§ 43 Abs. 2 Satz 2 SGB VI).

Besondere Aufklärungspflicht des Gerichts bei einander widersprechenden Gutachten
BGH
Hat aber eine Partei ein medizinisches Gutachten vorgelegt, das im Gegensatz zu den Erkenntnissen eines anderen Sachverständigen steht, so ist vom Tatrichter besondere Sorgfalt gefordert. Er darf in diesem Fall den Streit der - privaten oder gerichtlichen - Sachverständigen nicht dadurch entscheiden, dass er ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begründung einem von ihnen den Vorzug gibt. Vielmehr muss er Einwände, die sich aus einem privaten Gutachten gegen ein anderes Gutachten ergeben, ernst nehmen; er muss ihnen nachgehen und den Sachverhalt weiter aufklären

Prognoseentscheidung für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ist individuell zu beurteilen - ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze - etwa von drei Jahren - ist hierbei nicht Zu Grunde zu legen
BGH
Nach § 15 lit. b Satz 2 MB/KT liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Es geht nach dieser Begriffsbestimmung um einen Zustand (Erwerbsunfähigkeit), dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise nicht auch als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden; sie ist abhängig von individuellen Umständen, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze - etwa von drei Jahren (so OLG Hamm VersR 1997, 1087; OLG Köln VersR 1995, 284; OLG Koblenz r+s 1993, 473) - für die Beurteilung einer Erwerbsunfähigkeit "auf nicht absehbare Zeit" lässt sich dem klaren und eindeutigen Wortlaut der Versicherungsbedingungen nicht entnehmen; sie ist daher der Prognose auch nicht zugrunde zu legen.

Die Prognoseentscheidung für den Eintritt der Berufsunfähigkeit kann auch nachträglich bzw. rückschauend durch einen Sachverständigen auf Grundlage der vorliegenden medizinischen Befunde erstellt werden; die Befunde müssen keine - ausdrückliche oder wenigstens stillschweigende - ärztliche Feststellung der Berufsunfähigkeit enthalten
BGH
1. Die Prognose der Berufsunfähigkeit ist - gegebenenfalls rückschauend - für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet; für die sachverständige Beurteilung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit sind die "medizinischen Befunde" - d.h. alle ärztlichen Berichte und sonstigen Untersuchungsergebnisse - heranzuziehen und auszuwerten, die der darlegungs- und beweisbelastete Versicherer für die maßgeblichen Zeitpunkte vorlegen kann. Dabei ist es gleich, wann und zu welchem Zweck die medizinischen Befunde erhoben wurden; auch müssen sie keine - ausdrückliche oder wenigstens stillschweigende - ärztliche Feststellung der Berufsunfähigkeit enthalten.
2. Nur eine derartige Sichtweise entspricht dem auch insoweit klaren und eindeutigen Wortlaut des § 15 lit. b MB/KT, der aus der maßgeblichen Sicht eines verständigen Versicherungsnehmers nicht anders aufgefasst werden kann; für die Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB ist deshalb kein Raum.
3. Für den medizinischen Befund nach § 15 lit. b MB/KT, auf dessen Grundlage die Prognose einer Erwerbsunfähigkeit "auf nicht absehbare Zeit" erfolgt, können keine strengeren Anforderungen gelten, als für den medizinischen Befund i.S. von § 1 (3) MB/KT, da sich die Prognose "vorübergehend" und die Prognose "auf nicht absehbare Zeit" spiegelbildlich zueinander verhalten. Zudem ist in § 15 lit. b MB/KT - anders als in § 1 (2) MB/KT für die Arbeitsunfähigkeit - eine zusätzliche "ärztliche Feststellung" der Berufsunfähigkeit nicht vorgesehen. Die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit dient - was sich dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer wiederum ohne weiteres erschließt - einem bestimmten Zweck: Sie ist Voraussetzung für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach § 4 (7) MB/KT, die der Versicherungsnehmer dem Versicherer nach § 9 (1) MB/KT vorzulegen hat, nicht zuletzt um die Fälligkeit der Versicherungsleistung nach § 6 (1) MB/KT herbeizuführen; eine vergleichbare Konstellation findet sich für die den Leistungsbezug beendende bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit hingegen nicht.

Für die Prognoseentscheidung für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ist der weitere Krankheitsverlauf nach der behaupteten Beendigung der Krankentagegeldversicherung nicht maßgebend
BGH
Daneben gibt das Merkmal "nach medizinischem Befund" auch hier den Maßstab vor, nach dem eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit beurteilt werden soll, d.h. objektiv durch Einholung eines neutralen (gerichtlichen) Sachverständigengutachtens unter Beiziehung aller verfügbaren medizinischen Unterlagen.
5. Der weitere Krankheitsverlauf, wie er sich für die Zeit nach dem behaupteten Ende der Leistungspflicht des Versicherers ergibt, kann grundsätzlich keine Berücksichtigung finden, da es dem Wesen einer - rückschauend auf ihre Richtigkeit überprüften - Prognoseentscheidung widerspräche, die Entwicklung nach dem entscheidenden Stichtag und damit einen späteren Erkenntnisstand in die Bewertung einzubeziehen; der weitere Krankheitsverlauf kann deshalb auch nicht - wie dies zum Teil angenommen wird (vgl. OLG Zweibrücken VersR 1991, 292 f.; Prölss aaO m.w.N.) - als Indiz für die Richtigkeit oder Unrichtigkeit der zum maßgeblichen Zeitpunkt gestellten Prognose herangezogen werden.

Erhöhte Darlegungslast des Versicherers zur fehlenden Arbeitsunfähigkeit, wenn der eigene Vertrauensarzt eine „Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres" attestiert hat - Schaffung eines Vertrauenstatbestands durch längere anstandslose Zahlung von Krankentagegeld
OLG Koblenz
1. Gelangt ein von dem Versicherer mit der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit beauftragte Gutachter, dass "weiter AU bis auf Weiteres" besteht, folgt daraus das Vorliegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers auch für die Zeit nach der Begutachtung, ohne dass insoweit ein konkreter Endtermin bestimmt werden könnte. Im Hinblick darauf kann der Krankentagegeldversicherer das Bestehen von (vollständiger) Arbeitsunfähigkeit, wenn dieser ihr dies entsprechend seiner Verpflichtung in § 4 Nr. (7) MB/KT 94 durch wöchentliche Bescheinigungen des behandelnden Arztes nachgewiesen hat, nicht pauschal bestreiten. Vielmehr bedarf es eines konkreten Vortrags dazu, warum entgegen den Feststellungen des von ihr selbst beauftragten Gutachters keine oder nur teilweise Arbeitsunfähigkeit des Klägers vorliegen sollte.
2. Weiter zu berücksichtigen ist dabei, dass der Versicherer bereits zuvor über sechs Monate hinweg allein aufgrund der von dem Kläger vorgelegten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und ohne Vorliegen einer ärztlichen Auskunft oder Begutachtung das Krankentagegeld gezahlt hatte und so bei dem Versicherungsnehmer ein gewisses Vertrauen begründete, der Versicherer werde das Vorliegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit nicht bestreiten, wenn sogar der von ihm eingeschaltete Gutachter von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgeht.
3. Dies gilt umso mehr, als der Versicherer, nachdem der von ihr beauftragte Gutachter seine ergänzende Anfrage nicht beantwortete, den Versicherungsnehmer mit verschiedenen Schreiben nur um Geduld hinsichtlich der weiteren Bearbeitung wegen der noch fehlenden ärztlichen Informationen bat, jedoch keine Zweifel an dem Vorliegen seiner Arbeitsunfähigkeit äußerte. Ein Hinweis auf die den Versicherungsnehmer treffende Auskunftsobliegenheit und deren Folgen vermag den Vertrauenstatbestand, der Versicherer werde das Vorliegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit nicht in Abrede stellen, nicht zu beseitigen.

Bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung bei einer psychischen Erkrankung infolge sog. "Mobbing"
OLG Celle
Maßgebend für die Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen der Krankentagegeldversicherung ist der bisher ausgeübte Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung, also ob die bisher ausgeübte Tätigkeit ihrer Art nach ausgeübt werden kann. Dies schließt jedenfalls die Tätigkeit bei einem bestimmten Arbeitgeber mit ein. Einem Arbeitnehmer, bei dem eine psychische Erkrankung infolge sog. "Mobbing" am Arbeitsplatz diagnostiziert wird, hat danach Anspruch auf Krankentagegeld, wenn eine gleichartige Weiterbeschäftigung bei seinem Arbeitgeber nicht möglich ist, denn die Vorraussetzung bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit hängt nicht davon ab, welche Umstände bzw. Ursachen zur ärztlich attestierten Krankheit geführt haben (Abkehr von OLG Celle, VersR 2000, 1531).

Beweislast für die Absendung der Schadensanzeige liegt beim Versicherungsnehmer
OLG Celle
1. Nach § 9 Abs. 1 MB/KT ist die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgelegten Frist, durch Vorlage eines Nachweises anzuzeigen. Nach § 10 Abs. 1 MB/KT ist der Versicherer mit den vorgesehenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 MB/KT genannten Obliegenheiten verletzt wird.
2. Die Darlegungs- und Beweislast für die Absendung der Schadensanzeige obliegt jedoch dem Versicherungsnehmer (entgegen der wohl h.M.).

Anspruch auf Krankentagegeld setzt nur die mindestens einmalige Behandlung durch einen approbierten Arzt oder Zahnarzt voraus - ob diese Behandlung ausreichend und geeignet war ist für den Anspruch auf Krankentagegeld unerheblich
OLG Koblenz
1. Nach § 4 Nr. (5) MB/KT 94 setzt die Zahlung von Krankentagegeld nur voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird; ob die Behandlung aus Sicht des Versicherers die optimale Therapie darstellt, ist insoweit unerheblich, da es noch nicht einmal darauf ankommt, ob der Versicherungsnehmer einen Arzt der "richtigen" Fachrichtung aufgesucht hat (OLG Karlsruhe, VersR 1995, 653).
2. Für die Frage der tatsächlichen ärztlichen Behandlung des Versicherungsnehmers kommt es nicht darauf an, wie oft dieser seinen behandelnden Arzt aufsucht und ob lediglich eine medikamentöse Therapie oder auch eine Gesprächstherapie stattfindet, da maßgeblich allein ist, dass der Versicherungsnehmer sich überhaupt in ärztlicher Behandlung mit dem Ziel der Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit befindet.

Verletzengeld einer Berufsgenossenschaft sind nach § 4 Abs. 2 MB/KT auf die Höhe des Krankentagegelds in Anrechnung zu bringen
OLG Celle
1. Die Regelung in § 4 Abs. 2 MB/KT ist transparent. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf den abzustellen ist (vgl. nur BGH, NJW 1993, 2369 f. unter III. 1.), kann bei verständiger Würdigung nicht nur ausreichend deutlich erkennen, dass eine Anrechnung erfolgt, sein Anspruch auf Lohnersatz also begrenzt ist, sondern auch, wie diese Anrechnung stattfindet. Der Versicherer schuldet daher unter Zugrundelegung der MB/KT bei Vorliegen der vereinbarten Voraussetzungen ein vereinbartes Tagegeld. Dieses ist durch § 4 Abs. 2 MB/KT der Höhe nach begrenzt. Zweifel an der Wirksamkeit der Vorschrift bestehen nicht.
2.Bezieht der Versicherungsnehmer während der Zeit der von ihm behaupteten Arbeitsunfähigkeit von der zuständigen Berufsgenossenschaft Verletztengeld, ist diese Zahlung auf die Höhe des Krankentagegeldes anzurechnen.

Gebührenansatz für das "Auswechseln" eines Sekundärteils im Rahmen prothetischer Zahnversorgung
LG Nürnberg-Fürth
Im Rahmen der Abrechnung einer prothetischen Zahnbehandlung durch Einsatz von Implantaten ist Voraussetzung des Gebührentatbestands der Nr. 905 GOZ nach ihrem eindeutigen Wortlaut ein Auswechseln im Sinne des Austauschs eines Sekundärteils, d.h. die Entfernung eines eingebauten Sekundärteils und der Neueinbau eines anderen Sekundärteils. Damit ist der zwischenzeitliche Aus- und Wiedereinbau der gleichen Sekundärteile (hier: Heilkappen) nicht vom Wortlaut dieser Gebührenziffer erfasst.

Keine Obliegenheit des Versicherungsnehmers in der Krankentagegeldversicherung zur Darlegung der Art und Umfang der durchgeführten Behandlung gegenüber seinem Krankentagegeldversicherer
OLG Koblenz
1. Nach § 9 Nr. (2) MB/KT 94 hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich ist.
2. Ein Bedürfnis für die von dem Krankentagegeldversicherer erstrebte Darlegung eines Behandlungskonzepts besteht im Rahmen der Krankentagegeldversicherung nicht, da es für diese nur auf die tatsächliche ärztliche Behandlung ankommt und es nicht um das Interesse des Versicherers an der Abwehr unnötiger Kosten geht. Auf die Frage, ob der Krankentagegeldversicherer aus den Arztrechnungen die ärztliche Behandlung des Versicherungsnehmers ersehen konnte, kommt es daher hier nicht an.

Die Verwandtenklausel bezieht sich nicht auf Physiotherapeuten
LG Ansbach
„Behandler" im Sinne des § 5 Abs. 1g MBKK 94 ( sog. Verwandtenklausel) sind nur solche Personen, die durch Ihre Anordnung über die Kostenhöhe und das Ausmaß der Behandlungen entscheiden können. Physiotherapeuten und Krankenqymnasten fallen nicht darunter.

Auslands-Krankenschutz-Langzeit-Versicherung kann auch für Auswanderer Geltung haben
OLG Düsseldorf
Lässt sich den Versicherungsbedingen eine Auslands- Krankenschutz-Langzeit-Versicherung nicht entnehmen, dass Voraussetzung ist, dass der Versicherungsnehmer nicht beabsichtigt, auf unabsehbare Zeit im Ausland zu verbleiben, so ist für eine Anfechtung des Versicherungsvertrags wegen arglistiger Täuschung kein Raum.

Die Angemessenheit von Zahnlaborkosten bestimmt sich nicht nach dem BEL
Landgericht Stuttgart
1. Für die Beurteilung der Angemessenheit von Zahnlaborkosten ist nicht das bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis (BEL) abzustellen.
2. Die nachträgliche Einfügung einer Bezugnahme auf das BEL in die Tarifbedingungen ist nicht möglich, da es an einer Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen im Sinne von § 178 G Abs. 3 VVG a. f. fehlt.

Eine einstweilige Verfügung auf vorherige Kostenübernahme ist nur bei wirtschaftlicher Notlage und auch nur zur Abwendung schwerwiegender Nachteile und Schäden für Gesundheit, Leib und Leben ausnahmsweise zulässig
LG Halle
1. Grundsätzlich sind besonders strenge Anforderungen an den Erlass einer einstweiligen Verfügung hinsichtlich der Deckungszusagen in der privaten Krankenversicherung zu stellen, zumal der private Krankenversicherer nachleistungspflichtig ist.
2. Es ist insoweit anerkannt, dass eine solche besondere Ausnahmesituation für den Erlass einer einstweiligen Verfügung besteht, wenn der Versicherungsnehmer glaubhaft macht, dass er das Risiko nicht eingehen könne, die Kosten einer medizinische notwendigen Heilbehandlung ganz oder auch nur teilweise allein zu tragen und eine akute Notlage besteht, die die begehrte einstweilige Verfügung zur Abwendung schwerwiegender Nachteile und Schäden für Gesundheit, Leib oder Leben erforderlich macht.
3. Das gilt umso mehr, wenn Versicherungsleistungen (hier: wegen Prämienverzuges) ruhen und nur gem. § 193 Abs. 6 VVG n.F. der Versicherer für Aufwendungen haftet, „die zur Abwendung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände ... erforderlich sind".

Auch bei einem Wechsel in den Standardtarif kommt die Erhebung eines Risikozuschlags in Betracht
LG Hildesheim
Auch bei einem Wechsel in den Standardtarif darf ein Risikozuschlag erhoben werden, soweit dessen Leistungen höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif. Das ist auch dann der Fall, wenn der bisherige Tarif einen höheren Selbstbehalt vorsah.

Eine mögliche Inanspruchnahme von Sozialleistungen ist beim Erlass der einstweiligen Verfügung auf vorläufige Leistung von Krankentagegeld zu berücksichtigen
OLG München
1. Der Erlass einer einstweiligen Verfügung auf vorläufige Leistung von Krankentagegeld kommt nur in Betracht, wenn der Versicherungsnehmer glaubhaft macht, dass eine ausreichende Sicherung seiner existenziellen Bedürfnisse nicht in anderer Weise erreicht werden kann. Dabei ist auch eine mögliche Inanspruchnahme von Sozialleistungen zu berücksichtigen.
2. Ob im Einzelfall die eigene eidesstattliche Versicherung des Versicherungsnehmers zur Glaubhaftmachung genügt, obliegt der Beweiswürdigung des Gerichts.

Klauseln über Ende der Leistungspflicht bei Eintritt der Berufsunfähigkeit ist wirksam
OLG Dresden
Eine Bestimmung, nach der der Anspruch auf Arbeitsunfähigkeitsrente bei Eintritt von Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit endet, ist in der Restschuld-Arbeitsunfähigkeitsversicherung nicht überraschend. Es liegt auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers vor.

Sachliche Zuständigkeit der Zivilgerichte auch zur Entscheidung über den Fortbestand eines Pflegepflichtversicherungsvertrages, wenn auch der Fortbestand der Krankheitskostenversicherung streitbefangen ist
LG Koblenz
1. Hat der Versicherer eine bestehende Krankheitskostenversicherung einschließlich der Pflegepflichtversicherung wegen einer angeblichen arglistigen Täuschung des Versicherungsnehmers angefochten, sind die Zivilgerichte nach § 13 GVG auch berechtigt, sich neben der Frage des Fortbestands der Krankheitskostenversicherung auch mit dem Fortbestand der Pflegepflichtversicherung zu befassen.
2. Nach der ständigen Rechtsprechung der erkennenden Kammer handelt es sich insoweit um einen einheitlich, auf privat-rechtlicher Basis abgeschlossenen Vertrag. Es geht um die ebenfalls nach privat-rechtlichen Vorschriften zu beantwortende Frage, ob der Vertrag fortbesteht, so dass auch hinsichtlich der Frage des Fortbestehens der Pflegeversicherung die Klage zulässig ist und der Weg zu den ordentlichen Gerichten eröffnet ist.

Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung setzt voraus, dass sich der Versicherungsnehmer bei Ausfüllen des Antragsformulars des Krankheitswertes der Beschwerden bewusst gewesen ist
LG Koblenz
1. Zwar hat nach der ständigen Rechtsprechung der künftige Versicherungsnehmer die in einem Versicherungsantragsformular gestellte Frage nach Krankheiten, Störungen oder Beschwerden grundsätzlich erschöpfend zu beantworten. Er darf sich daher bei seiner Antwort weder auf Krankheiten oder Schäden von üblichem Gewicht beschränken, noch sonst eine wertende Auswahl treffen und vermeintlich weniger gewichtige Gesundheitsbeeinträchtigungen verschweigen.
2. Doch findet diese weit gefasste Pflicht zur Offenbarung ihre Grenze bei Gesundheitsbeeinträchtigungen, die offenkundig belanglos sind und alsbald vergehen (BGH, NJW-RR 2003, 1106 m. w. N.).
3. Außerdem ist Voraussetzung für eine Anzeigeobliegenheit bei Antragstellung, dass der Versicherungsnehmer eine derartige Beeinträchtigung von sich aus ohne Vorliegen einer ärztlichen Diagnose als Störung seiner Gesundheit und nicht bloß als Befindlichkeitsstörung qualifizieren musste, der Versicherungsnehmer sich also bei Ausfüllen des Antragsformulars des Krankheitswerts der Beschwerden bewusst gewesen ist (OLG Brandenburg, NJW-RR 2010, 385; OLG Koblenz, VersR 2002, 1091).

Weigerung zur Einreichung einer individuellen Schweigepflichtentbindungserklärung stellt keine Obliegenheitsverletrzung dar, führt aber dazu, dass etwaige Leistungsansprüche nicht fällig werden
LG Dortmund
1. Ungeachtet der Frage, ob der Versicherer bei der Leistungsprüfung Gesundheitsdaten prüfen darf mit dem Ziel, sich vom Vertrag zu lösen, kann nicht zweifelhaft sein, dass ihm das Recht zusteht, die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht zu prüfen, wozu auch eine evtl. Vorvertraglichkeit gehört.
2. Der Versicherungsnehmer ist jedoch berechtigt, sich dem Verlangen des Versicherers, eine individuelle Schweigepflichtenbindungserklärung zu unterzeichnen, zu widersetzen, da es ihm zur Wahrung seines Persönlichkeitsrechts in Ausprägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung frei steht, seine Zustimmung zu der von dem Versicherer verlangten Datenerhebung zu verweigern (BVerfG, VersR 2006, 1669; BGH, VersR 2010, 97; jetzt auch § 213 Abs. 2 Satz 2, 2. Absatz VVG 2208). Deshalb kann die Weigerung zwar nicht dazu führen, dass der Tatbestand einer Obliegenheitsverletzung erfüllt wäre.
3. Die Weigerung führt aber dazu, dass der Versicherer die zur Leistungsprüfung notwendigen Erhebungen im Sinne von § 11 Abs. 1 VVG a.F. nicht durchführen kann, so dass der Leistungsanspruch noch nicht fällig ist. Dem steht die Entscheidung des BVerfG VersR 2006, 1669 nicht entgegen, da das Bundesverfassungsgericht explizit ausgeführt hat, dass es dem Versicherten freistehen muss, unter Verzicht auf seinen Leistungsanspruch einer Datenerhebung durch den Versicherer zu widersprechen. Damit hat auch das Bundesverfassungsgericht gebilligt, dass der Versicherte Gefahr laufen kann, dass er seinen Leistungsanspruch nicht durchsetzen kann, wenn er sich dem (zulässigen) Verlangen eines Versicherers zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung hinsichtlich eines einzelnen konkret bezeichneten Arztes (Vorbehandler) zur Wahrung seines Persönlichkeitsrechtes widersetzt und der beabsichtigten Erhebung von Gesundheitsdaten widerspricht.

Für die Beurteilung bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit kommt es nicht darauf an, ob ein Arbeitgeber eine aus gesundheitlichen Gründen nur teilweise Berufsausübung des versicherten Arbeitnehmers akzeptiert hätte; entscheidend ist alleine, ob der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen zu einer teilweisen Berufsausübung objektiv im Stande gewesen wäre
OLG Frankfurt
1. Eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 1 Abs. 3 MB/KT 94 liegt dann nicht mehr vor, wenn der Versicherte gesundheitlich zu irgendeiner, wenn auch eingeschränkten, beruflichen Tätigkeit in seinem bisherigen Beruf imstande ist. Insoweit unterscheidet sich das Bedingungswerk, das im Übrigen auch wünschenswert klar ist, von sozial- und arbeitsrechtlichen Regelungen, denen zufolge ein Arbeitnehmer auch dann als arbeitsunfähig gilt, wenn er seine berufliche Tätigkeit teilweise ausüben kann. Nach Maßgabe des § 1 MB/KT endet der Leistungsanspruch des Versicherten bereits dann, wenn der Versicherte trotz noch vorhandener gesundheitlicher Beeinträchtigungen in einem gewissen - wenn auch begrenzten - Umfang wieder beruflich tätig werden kann.
2. Ein Ende der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers impliziert weder eine Verpflichtung des Versicherten, seinem Arbeitgeber seine Arbeitsleistung anzubieten, noch eine Verpflichtung des Arbeitgebers, den versicherten Arbeitnehmer tatsächlich zu beschäftigen.
3. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs hat ein Selbständiger dann keinen Anspruch auf Krankentagegeld mehr, wenn er seiner beruflichen Tätigkeit in begrenztem Umfang wieder nachgehen kann, selbst wenn er weiterhin einen Verdienstausfall erleidet. Für einen leitenden Angestellten, dessen Arbeitgeber im Falle einer nur eng begrenzten Einsatzfähigkeit seines Mitarbeiters ebenfalls Verluste erleidet, muss dies erst recht gelten.
4. Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten muss sich an der konkreten Ausgestaltung der Berufsausübung orientieren.
5. Unerheblich ist, ob die Arbeitgeberin des Klägers eine auf ein einziges Projekt begrenzte Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit des Klägers akzeptiert und ob sie Bedenken gehabt hätte, dem Kunden eine Rückübertragung der Projektleitung auf den Kläger anzusinnen. Entscheidend ist alleine, ob der Kläger gesundheitlich außerstande war, ein einziges Projekt weiterzuführen.

Für die Anwendung des § 4 Abs. 6 Satz 2, Halbsatz 2, MB/KK 94 ist die Existenz einer schulmedizinisch überwiegend anerkannten Methode maßgeblich (hier: Galvano-Therapie bei Prostatakrebs)
OLG Köln
Bei einer Krebserkrankung greift § 4 Abs. 6 Satz 2, Halbsatz 2, MB/KK 94 nicht schon deshalb ein, weil eine solche Erkrankung nicht sicher heilbar ist. Vielmehr ist maßgebend, ob zur Heilbehandlung anerkannte Methoden zur Verfügung stehen. Das ist für ein diagnostiziertes Prostatakarzinom zu bejahen. In diesem Zusammenhang kommt es nicht darauf an, ob die schulmedizinischen Methoden mit Nebenfolgen verbunden sind.

Keine einstweilige Verfügung auf Gewährung von Krankenversicherungsschutz bei einer für den Antragsteller möglichen Versicherung im Basistarif
LG Schwerin
Für den Erlass einer einstweiligen Verfügung auf Feststellung des Bestehens eines Krankenversicherungsvertrages besteht kein Verfügungsgrund, wenn der Verfügungskläger die Möglichkeit, sich bei der Verfügungsbeklagten oder einem Krankenversicherer im Basistarif zu versichern, nicht genutzt hat.

Die übliche Vergütung für psychotherapeutische Leistungen richtet sich nach den beihilfefähigen Höchstsätzen
LG Nürnberg-Fürth
Die übliche Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB bestimmt sich nicht getrennt für privat krankenversicherte und gesetzlich versicherte Patienten, sondern aus dem Kreis aller Versicherten. Folglich müssen die beihilfefähigen Höchstsätze, die deutlich über den Sätzen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen, die Obergrenze der erstattbaren Kosten bilden.

 

Kein Anspruch auf Schmerzensgeld, wenn auf Grund einer unberechtigten Leistungsablehnung nach einem unberechtigten Rücktritt eine notwendige Zahnbehandlung nicht durchgeführt werden konnte
LG Koblenz
1. Zwar kommt ein Schmerzensgeldanspruch gem. § 253 II BGB auch bei Vertragsverletzungen in Betracht.
2. Dies gilt aber nur dann, wenn gleichzeitig eine Schadenersatzpflicht wegen Verletzung der in § 253 II BGB aufgeführten Rechtsgüter besteht.
3. Mit einem unberechtigten Rücktritt sowie einer deshalb erfolgten unberechtigten Leistungsverweigerung zur Durchführung einer medizinisch notwendigen Zahnbehandlung verletzt ein Krankenversicherer zwar seine Pflichten aus dem Versicherungsvertrag. Diese Verletzung führte unmittelbar jedoch nur zu einer Vermögensschädigung des Versicherungsnehmers. Die Verletzung des Körpers und der Gesundheit war allenfalls mittelbare Folge.
4. Der Schutzbereich einer Krankenversicherung mag zwar die Wahrung der körperlichen Integrität bzw. die Gesundheit des Versicherungsnehmers umfassen, es fehlt aber an einem Verschulden des Versicherers, wenn diese den Angaben ihres Außendienstmitarbeiters vertraut, wonach angeblich im Antragsgespräch keine Krankheiten Erkrankungen durch den Versicherungsnehmer angegeben worden und er darauf vertrauend den Rücktritt erklärt.
5. Eine denkbare Wissenszurechnung in analoger Anwendung des § 166 BGB fehlt im Falle eines non liquet, weil dann nicht positiv festgestellt worden ist, dass der Versicherungsnehmer auf die zum Anlass des Rücktritts genommene Erkrankung hingewiesen hat.

Kind muss bei Scheidung der privat krankenversicherten Eltern nicht in GKV wechseln
Oberlandesgericht Koblenz
Ein privat krankenversichertes Kind muss nach der Scheidung der Eltern nicht in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln, wenn das Kind seit der Geburt und bis zur Scheidung der Eltern privat krankenversichert war.

Klinikbetreiber kann nicht gegen Leistungsausschluss privater Krankenversicherung vorgehen
OLG Hamm
Der Betreiber einer Klinik für multimorbide Patienten hat keinen Anspruch auf Aufhebung eines Vertrags gemäß aus wichtigem Grund erklärten Leistungsausschlusses seitens der privaten Krankenversicherung seiner Patienten, da ihm gegenüber keine Rechtsgutverletzung vorliegt. Der Leistungsausschluss eines Versicherers berührt vornehmlich die Rechte und Verpflichtungen aus dem Versicherungsverhältnis mit den versicherten Patienten, die frei entscheiden können, ob sie entweder keine klinischen Leistungen mehr in Anspruch nehmen oder die Behandlung künftig auf eigene Kosten fortsetzen wollen. Insofern betrifft der Leistungsausschluss die Klinik nur mittelbar. Allein der Umstand, dass der Verdienst des Betreibers dadurch geringer ausfällt, reicht zur Annahme einer Verletzung des Rechts am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb nicht aus.

Wirksame Einschränkung der Leistungspflicht für physikalisch-medizinische Leistungen auf Leistungserbringer in eigener Praxis
Amtsgericht Köln
Die Tarifbedingungen „als Heilmittel gelten physikalisch-medizinische Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte und medizinische Bäder, wenn sie vom in eigener Praxis tätigen Masseur, Masseur und medizinischem Bademeister, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten ausgeführt worden sind" ist wirksam.

Die Angemessenheit zahnärztlicher Material- und Laborkosten beurteilt sich nicht nach dem Bundeseinheitlichem Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II)
LG Köln
1. Gemäß § 9 GOZ ist der Zahnarzt berechtigt, dem Patienten angemessene Aufwendungen für zahntechnische Leistung in Rechnung zu stellen.
2. Die Angemessenheit der Material- und Laborkosten beurteilt sich nicht nach dem BEL II. Das BEL II ist nach § 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen worden. Dementsprechend beruht es auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar sind.

Erstattungsfähigkeit von Kosten für ambulante Überwachungsmaßnahmen zur Sicherstellung des Funktionierens des Beatmungsgerätes
LG Bonn
1. Als "medizinisch notwendige Heilbehandlung" im Sinne der Versicherungsbedingungen ist jegliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit hervorgerufen worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dem steht eine Tätigkeit, die auf die reine Verhinderung der Ausdehnung und Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist, gleich.
2. Nach eindeutiger, herrschender Meinung und Rechtsprechung sind Überwachungsmaßnahmen, die der Erhaltung der Vitalfunktionen der versicherten Person dienen, als medizinisch notwendige Heilbehandlung zu bewerten.
3. Der Begriff der "ärztlichen Leistung" ist insoweit in einem weiten Sinne zu verstehen. Die durch ausgebildete Fachkräfte und Intensivkrankenpfleger erbrachten ambulanten Überwachungsmaßnahmen sind unter Berücksichtigung gerade der Sicherstellung der Vitalfunktionen und des Überlebens des Patienten durch seine durchgehende künstliche Beatmung gleich wie ärztliche Leistungen zu qualifizieren und die entsprechenden Kosten als notwendige Heilbehandlungsmaßnahmen erstattungsfähig.
4. Eine weitergehende Einschränkung des Leistungsversprechens des Versicherers einer privaten Krankheitskostenversicherung wäre im gegebenen Fall ansonsten wegen unangemessener Benachteiligung des Vertragspartners nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB unwirksam, da dies zu einer Vertragszweckgefährdung führen würde, § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB.
5. Bei reinen Überwachungsmaßnahmen zur Sicherstellung des Funktionierens des Beatmungsgerätes handelt es sich im Übrigen nicht um Leistungen der sog. Grundpflege, die dem Leistungsversprechen der ("gedeckelten") Pflegeversicherung unterfallen würden.

Die Beauftragung eines externen Gutachters zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit kann die Fälligkeit eines ausnahmsweise gegebenen Anspruchs auf vorherige Deckungszusage verzögern
OLG Oldenburg
1. Der Versicherungsnehmer hat einen Anspruch auf die Erteilung einer vorherigen Deckungszusage des Versicherers, wenn der Arzt wegen der hohen Kosten den Beginn der Behandlung davon abhängig macht.
2. Zur Prüfung, ob die Behandlung mit einem neu zugelassenen Medikament, das lebenslang eingenommen werden müsste und monatliche Kosten von ca. 35.000,00 € verursachen würde, medizinisch notwendig ist, ist der Versicherer berechtigt, einen externen Gutachter zu beauftragen. Dass sich der erforderliche Zeitaufwand für die nötigen Erhebungen hierdurch um 20 Tage verlängert, ist auch dann hinzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer unter einer zwar latent, aber nicht akut lebensbedrohlichen Krankheit leidet.

Nr. 905 GOZ-Gebührenverzeichnis ist nur bei endgültiger Entfernung eines bis dahin eingebauten und dauerhaften Einbaus eines anderen Sekundärteils ansetzbar
LG Nürnberg-Fürth
Aus dem eindeutigen Wortlaut der Nr. 905 GOZ-Gebührenverzeichnis, welcher von einem „Auswechseln" spricht, folgt, dass darunter die Entfernung eines bis dahin eingebauten und der dauerhafte Einbau eines anderen Sekundärteils verstanden wird. Beim kurzfristigen Ausbau der Heilkappen sowie dem Einbringen von Abdruckpfosten bzw. dem Einpassen des Aufbaus mit anschließendem Wiedereinsetzen der Heilkappen, liegt kein Auswechseln von Sekundärteilen in diesem Wortsinn vor. Abrechenbar ist hingegen nach Nr. 905 GOZ-Gebührenverzeichnis das endgültige Einbringen von (neuen) Sekundärteilen auch in der rekonstruktiven Phase, z. B. für das endgültige Einsetzen der Brückenkonstruktion.

Der „medizinische Befund" im Sinne von § 15 b MB/KT 94 muss keine zutreffende Diagnosestellung enthalten
OLG Frankfurt
Die Wendung „nach medizinischem Befund", die sowohl in § 1 Abs. 3 als auch in § 15 b MB/KT 94 gebraucht wird, hat in beiden Klauseln dieselbe Bedeutung. Aus ihr ergibt sich nicht, dass eine zutreffende Diagnose gestellt worden sein muss.

Die Versicherungsfähigkeit eines Selbstständigen entfällt bei einer Strafverbüßung im geschlossenen Vollzug
OLG Köln
Die Krankentagegeldversicherung eines Selbstständigen endet, wenn dieser aus Gründen, die außerhalb einer Erkrankung liegen, an der Wiederaufnahme seiner selbstständigen Tätigkeit mit regelmäßigen Einkünften gehindert ist. Das ist bei einer Strafverbüßung im geschlossenen Vollzug der Fall.

Keine Verpflichtung einen bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag in eine private Basisversicherung umzuwandeln
LSG München
1.Personen, die unmittelbar vor dem Bezug von Leistungen der Grundsicherung (nach dem SGB II) Leistungen privat krankenversichert waren, sind nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 5a, Abs. 2 und 2a SGB V).
2.Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht nur eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung für Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (a) oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren (b).
3.Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten (§ 193 Abs. 3 VVG in der Fassung vom 23.11.2007- entspricht § 178 a Abs. 5 bis 9 VVG in der Fassung des GKV-WSG).
4.Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland sind nach § 12 Abs. 1 a VAG zum Angebot eines Basistarifs verpflichtet, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach SGB V entsprechen. Nach § 12 Abs. 1 b VAG und § 193 Abs. 5 VVG unterliegen die Versicherungsunternehmen insoweit einem weitgehenden Kontrahierungszwang.
5.Weder aus § 26 SGB II noch aus dem VVG bzw. VAG besteht eine Verpflichtung einen bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag in eine private Basisversicherung umzuwandeln.
6.Aus dem allgemein anerkannten Selbsthilfegrundsatz nach § 2 SGB II lässt sich eine Wechselverpflichtung in den Basistarif nicht ableiten. 7.Die Versicherung mit dem halben Basisversicherungsbeitrag nach § 12 Abs. 1c S. 4 und 6 VAG besteht gemäß § 26 Abs. 2 bzw. Abs. 3 SGB II in einem Zuschuss zur Kranken- bzw. Pflegeversicherung in Höhe der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 232 a Abs. 1 Nr. 2 SGB V und der gesetzlichen Pflegeversicherung nach § 57 Abs. 1 Satz 2 SGB XI. 8.Der entstehende Differenzbetrag zwischen den tatsächlichen Kosten und dem übernahmefähigen Betrag des jeweiligen halben Basistarifs (tatsächlich vom Antragsteller zu erbringender Aufwand) ist gemäß § 11 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 a SGB II im Rahmen der Einkommensberechnung zu berücksichtigen sein, sofern ein höheres (vorläufiges) Einkommen des Antragstellers als 400 € vorliegt.

Kein Ruhen des Versicherungsverhältnisses trotz Beitragsrückstands
LSG Hamburg
1. § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II in Verbindung mit § 12 Abs. 1c Satz 6 VAG begrenzt die Beitragsübernahme für eine private Krankenversicherung im Basistarif auf den Betrag, der für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V zu tragen ist, und der noch unter dem auf die Hälfte geminderten Betrag im Basistarif liegt, wenn Hilfebedürftigkeit unabhängig von der Beitragshöhe besteht.
2. Trotz dadurch entstehender Beitragsrückstände ruht nach § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG das Versicherungsverhältnis nicht und besteht deshalb kein Anordnungsgrund für einstweiligen Rechtsschutz. Die Lösung des Problems der entstehenden Beitragsschulden kann nicht durch gerichtliche Eilentscheidung vorweggenommen werden.

Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für alternativmedizinische Behandlung
OLG Stuttgart, Urteil vom 19.11.2009, 7 U 60/09
Der Versicherer sagt in § 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK 94 auch Kostenerstattung für solche medizinisch notwendigen Behandlungsmethoden zu, die angewandt werden, weil im konkreten Krankheitsfall keine schulmedizinische Methode zur Verfügung steht. Eine Einschränkung auf Behandlungen lebensbedrohlicher, sonstigen kurabler Krankheiten kann der Vertragsklausel nicht entnommen werden.

Keine Kostenerstattungspflicht für Laserbehandlung von Angiomen ohne Nachweis der medizinischen Notwendigkeit
Amtsgericht Köln, Urteil vom 05.05.2009, 146 C 79/07
Ein Privatversicherter hat gegen seine Krankenversicherung keinen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten für eine Laserbehandlung von Angiomen, wenn die medizinische Notwendigkeit der Therapie nicht mehr festgestellt werden kann. Dies ist anzunehmen, soweit eine histopathologische Diagnostik bei der Entfernung der Pigmenttumore unterblieben ist und ein klinisches Bild bzw. eine detaillierte Befundbeschreibung nicht vorliegt.

Wegfall der Versicherungsfähigkeit bei einem Selbständigen
BGH
Wird in einer Krankentagegeldversicherung die Versicherungsfähigkeit von einer selbständigen Berufsausübung und der Erzielung regelmäßiger Einkünfte abhängig gemacht, fallen diese Voraussetzungen nicht schon dann weg, wenn der Versicherte sein berufliches Tätigkeitsfeld wechselt und dafür eine Übergangszeit benötigt und noch keine regelmäßigen Einkünfte erzielt. Insoweit reicht es aus, dass seine weitere Tätigkeit ernsthaft auf die Erzielung nachhaltiger und in diesem Sinne regelmäßiger Einkünfte gerichtet und nicht ohne nachvollziehbare Aussicht auf Erfolg ist.

Keine Erstattungspflicht für Maßnahmen künstlicher Befruchtung in einem von einer GmbH getragenen IVF Zentrum
AG Augsburg
1. Die Erstattungspflicht des Krankenversicherers für Maßnahmen künstlicher Befruchtung, ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer nicht ausreichend dargelegt und nachgewiesen hat, dass die In-Vitro-Fertilisation durch einen im Sinne des § 4 Abs. 2 MB/KK approbierten und niedergelassenen Arzt durchgeführt worden ist.
2. Sind die Behandlungen in einem von einer juristischen Person (hier GmbH) getragenen (hier: schweizerischen) IVF-Zentrum Einrichtung geführt worden, fehlt es an dem Erfordernis des § 4 Abs. 2 MB/KK. Bei einer juristischen Person handelt es sich grundsätzlich nicht um einen niedergelassenen und approbierten Arzt im Sinne des § 4 Abs. 2 MB/KK, so dass ein Anspruch gegen den Krankenversicherer auf Kostenerstattung für Behandlungen, denen ein Vertrag zwischen einem Patienten und einer von einer juristischen Person getragenen medizinischen Versorgungseinrichtung zugrunde liegt, grundsätzlich nicht besteht.
3. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Einrichtung die Voraussetzungen eines Krankenhauses im Sinne von § 4 Abs. 4 MB/KK in Verbindung mit § 2 KHG erfüllt. Hierfür ist der Versicherungsnehmer darlegungs- und beweispflichtig

Erstattungspflicht für Maßnahmen künstlicher Befruchtung nur bei Vorliegen einer Ehe
AG Augsburg
1. Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung ist zu verneinen, wenn die In-Vitro-Fertilisation (IVF) vorgenommen wurde, um eine Schwangerschaft bei der Lebenspartnerin des Klägers herbeizuführen, denn die Erstattungspflicht des Versicherers ist auf die Kostenerstattung für die Herbeiführung einer Schwangerschaft im Rahmen einer Ehe beschränkt.
2. Unstreitig gehören seit dem Urteil des BGH vom 03.03.2004, Az.: 4 ZR 25/03 zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung nicht nur die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit der Frau vorgenommen homologen In-Vitro-Fertilisation, sondern auch die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vorgenommen homologen In-Vitro-Fertilisation, da dies der Linderung einer Krankheit, nämlich der Unfruchtbarkeit dient und damit eine Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK darstellt (vgl. BGH, Urteil vom 03.03.2004, Az.: 4 ZR 25/03). Ob dies jedoch auch dann gilt, wenn im Wege einer IVF eine Schwangerschaft nicht der Ehepartnerin, sondern der Lebenspartnerin des Versicherungsnehmers herbeigeführt wird, ist bisher mehrfach in der Rechtsprechung unterschiedlich entschieden, bislang jedoch von der höchstrichterlichen Rechtsprechung ausdrücklich noch nicht geklärt worden.
3. Nach Auffassung des Gerichts handelt es sich bei einem Fall wie dem vorliegenden jedenfalls um eine sogenannte homologe IVF und nicht wie nach Auffassung des LG Berlin (aaO) um eine heterologe IVF. Eine solche liegt nach der Muster-Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion - Novelle 2006 - der Bundesärztekammer (vgl. unter 1.5) dann vor, wenn es sich um die extrakorporale Befruchtung der Eizelle mit dem Samen irgendeines Samenspenders, der nicht der Lebenspartner ist, handelt. Unter dem Begriff einer homologen IVF ist jedoch zumindest nach 1.5 der Muster-Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion - Novelle 2006 - der Bundesärztekammer nicht nur die Befruchtung mit dem Samen des Ehemannes, sondern auch die Befruchtung mit dem Samen eines unehelichen Lebenspartners zu verstehen, sofern eine gefestigte uneheliche Lebensgemeinschaft besteht.
4. Allein aus der heutigen Begriffsdefinition der homologen IVF durch die Bundesärztekammer in Verbindung mit der Rechtsprechung des BGH zur Erstattungspflicht der Kosten für eine IVF im Rahmen der privaten Krankenversicherung (insbesondere BGH, Urteil vom 17.12.1986, Az.: 4a ZR 78/85 sowie BGH, Urteil vom 03.03.2004, Az.: 4 ZR 25/03) kann eine Erstattungspflicht des Versicherers für die Kosten einer IVF zur Erfüllung des Kinderwunsches einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft jedoch nicht bejaht werden.

IvF/ICSI-Behandlung muss einziges mögliches Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sein
LG Köln
1. Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind dann medizinisch notwendig, wenn die versicherte Person an einer organisch bedingten Sterilität leidet, die Maßnahme weiterhin das einzig mögliche Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist und eine deutliche Erfolgsaussicht der Maßnahme besteht.
2. Die abstrakte Erfolgswahrscheinlichkeit ergibt sich aus der Altersstatistik des Deutschen IVR-Registers.
3. Hinsichtlich der individuellen Erfolgswahrscheinlichkeit für einen Schwangerschaftseintritt spielen individuelle Merkmale eine Rolle (individuelle Reserve des Eierstocks für die Bemessung der individuellen Fruchtbarkeit), Für diese ovarielle Reserve sind die individuellen Vorhersagewerte, u.a. die Reaktionsfähigkeit der Eierstöcke auf eine hormonelle Simulationsbehandlung, zu beurteilen.
4. Es kann offen bleiben, ob der während eines Prozesses gereifte Entschluß des Versicherungsnehmers und seiner Ehefrau, keine weiteren Befruchtungsmaßnahmen durchführen zu lassen, bei einem (zulässigen) Feststellungsantrag auf Ersatz zukünftiger Kosten, ein erledigendes Ereignis darstellt.

Kostenerstattung für eine künstliche Befruchtung setzt keine Abtretung möglicher Ansprüche gegen die gesetzliche Krankenversicherung an den Versicherer voraus
LG Mönchengladbach
1. Der Versicherungsnehmer verstößt nicht gegen seine Mitwirkungspflichten nach § 82 Abs. 1 VVG, wenn er es unterlässt, auf seinen Ehegatten einzuwirken, damit dieser seine möglichen Ansprüche gegen die gesetzliche Krankenversicherung an den privaten Krankenversicherer des Versicherungsnehmers abtritt.
2. Die alleinige Kostentragungspflicht des privaten Krankenversicherers wegen der Gesamtbehandlung zur Durchführung einer In-vitro-Fertilisation aufgrund der Erkrankung des privat versicherten Versicherungsnehmers verstößt nicht gegen sozialethische Wertvorstellungen.

Für die Ermittlung der üblichen Vergütung physiotherapeutischer Leistungen ist nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze abzustellen
LG Köln
1. Die beihilfefähigen Höchstsätze stellen keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB dar. Das Gericht hält an seiner gegenteiligen Auffassung (LG Köln, VersR 2000, 626; r+s 2004, 382) nicht länger fest.
2. Ein Arzt kann die Leistungen der in seiner Praxis tätigen Physiotherapeuten und Diplom-Sportlehrer nach der MedX-Therapie nicht als selbstständige ärztliche Leistungen abrechnen.  

Rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung ist möglich
LG Koblenz
1. Das Gericht kann auf Grund im Prozess erhobener gutachterlicher Feststellungen auch ohne vorherigen medizinischen Befund eigenständig die Prognose treffen, dass der Versicherungsnehmer berufsunfähig war. Gerade bei einem langen Zeitablauf seit Beginn der Arbeitsunfähigkeit (hier: 5 Jahre) drängt sich die Prognose einer dauerhaften Berufsunfähigkeit geradezu auf.
2. Die erstmalige gutachterliche Feststellung einer Berufsunfähigkeit im Prozess stellt einen ausreichenden medizinischen Befund im Sinne des § 15b MB/KT dar.
3. Wenn die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zugunsten des Versicherungsnehmers wegen fehlender medizinischer Unterlagen nur aufgrund einer rückwirkenden gutachterlichen Feststellung möglich ist, so muss dies auch für die rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit zulasten des Versicherungsnehmers gelten.

Der Antrag auf Zahlung zukünftigen Krankentagegelds ist unzulässig
LG Koblenz
Der Antrag auf Zahlung zukünftigen Krankentagegelds ist unzulässig, da eine Verurteilung zur Zahlung für die Zukunft nicht verlangt werden kann, da über in der Zukunft liegende Arbeitsunfähigkeit keine Entscheidung getroffen werden kann.

Kein Verschulden des Versicherers, wenn dieser auf der Grundlage von Ermittlungen eines von ihm eingesetzten Detektiven eine Krankentagegeldversicherung wegen angeblicher Ausübung der beruflichen Tätigkeit fristlos kündigt und sich späterhin herausstellt, dass der Versicherungsnehmer gar nicht beruflich tätig war
LG Koblenz
1. Mit einer unberechtigten Kündigung sowie einer unberechtigten Leistungseinstellung in der Krankenversicherung verletzt der Versicherer seine Pflichten aus dem Versicherungsvertrag.
2. Ob der Schutzbereich einer Krankentagegeldversicherung auch die Wahrung der körperlichen Integrität bzw. die Gesundheit des Versicherungsnehmers umfasst, und somit dem Grunde nach ein Schmerzensgeld des Versicherungsnehmers auslösen kann, ist zumindest zweifelhaft.
3. Es fehlt aber an einem Verschulden des Versicherers, wenn dieser augrund des Ermittlungsergebnisses der Detektive objektiv davon ausgehen konnte, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich einer beruflichen Tätigkeit nachging.
4. Arbeitsunfähigkeit setzt voraus, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit in keinster Weise ausüben kann.

Physiotherapeuten und Krankengymnasten sind keine Behandler im Sinne von § 5 Abs 1g MB/KK
LG Ansbach
Behandler" im Sinne des § 5 Abs. 1 lit. g MB/KK 94 sind nur solche Personen, die durch ihre Anordnungen über die Kostenhöhe und das Ausmaß der Behandlungen entscheiden können. Physiotherapeuten und Krankengymnasten fallen nicht darunter.

Eine stationäre Behandlung liegt nur bei einer Eingliederung in den Krankenhausbetrieb vor
OLG Köln
Eine stationäre Behandlung ist gegeben, wenn der Patient behandlungsbedingt zumindest für die Dauer eines vollen Tagesablaufs in den Krankenhausbetrieb eingegliedert wird. Dies ist aufgrund einer Gesamtabwägung der Umstände zu entscheiden, wobei Indizien für eine stationäre Behandlung z. B. die geplante oder tatsächliche Aufenthaltsdauer von zumindest 24 Stunden, die Unterbringung, Pflege und Versorgung auf der entsprechenden Fachstation, die Berechnung des Pflegesatzes durch das Krankenhaus, die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrags bzw. -antrags sowie der Einsatz spezifischer Mittel des Krankenhauses sind.

Der Erlass einer einstweiligen Verfügung als Leistungsverfügung zur Zahlung von Krankentagegeld setzt nicht voraus, dass der Versicherungsnehmer zuvor einen Antrag auf Sozialhilfe gestellt hat; dies ist dem Versicherungsnehmer nicht zumutbar
LG Koblenz
1. Der Erlass einer einstweiligen Verfügung als Leistungsverfügung zur Zahlung von Krankentagegeld zur Abwendung einer existentiellen Notlage ist grundsätzlich statthaft.
2. Dem Versicherungsnehmer ist nicht zumutbar, vor Antrag auf Erlass einer einstweiligen Verfügung, Antrag auf Sozialhilfe zu stellen. Die Krankentagegeldversicherung wird u.a. gerade deshalb genommen, um solche Notlagen gar nicht erst aufkommen zu lassen und der Allgemeinheit nicht zur Last zu fallen. Der vertragliche Anspruch genießt in jedem Fall Vorrang vor einer Verweisung auf Sozialhilfeleistungen.
3. Die Höhe des Krankentagegeldes ist allerdings auf den Notbedarf beschränkt.

Eine Einschränkung auf Behandlungen lebensbedrohlicher, sonst inkurabler Krankheiten kann § 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK 94 nicht entnommen werden
OLG Stuttgart
Der Versicherer sagt in § 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK 94 auch Kostenerstattung für solche medizinisch notwendigen Behandlungsmethoden zu, die angewandt werden, weil im konkreten Krankheitsfall keine schulmedizinische Methode zur Verfügung steht. Eine Einschränkung auf Behandlungen lebensbedrohlicher, sonst inkurabler Krankheiten kann der Vertragsklausel nicht entnommen werden.

Kein Honoraranspruch des beauftragten Laborarztes für eine medizinisch nicht notwendige ärztliche Versorgung, wenn der Laborarzt Veranlassung hatte, die Erforderlichkeit der Untersuchung in Zweifel zu ziehen
BGH
Beauftragt der behandelnde Arzt einen externen Laborarzt im Namen seines Privatpatienten mit einer humangenetischen Blutuntersuchung, die objektiv für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht erforderlich ist, steht dem Laborarzt gegen den Patienten ein Vergütungsanspruch auch dann nicht zu, wenn der Laborarzt den ihm erteilten Auftrag fehlerfrei erfüllt und auf der Grundlage seines Kenntnisstands keine Veranlassung hatte, die Erforderlichkeit der Untersuchung in Zweifel zu ziehen.

Zur Abrechenbarkeit einer computerunterstützten Navigationstechnik bei Durchführung einer Totalendoprothese des Kniegelenks
BGH
Der Einsatz einer computerunterstützten Navigationstechnik bei Durchführung einer Totalendoprothese des Kniegelenks nach Nr. 2153 ist nicht nach Nr. 2562 analog abrechenbar.

Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung ist das Zeugnis des behandelnden Arztes kein geeignetes Beweismittel
OLG Koblenz
Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung ist das Zeugnis des behandelnden Arztes grundsätzlich kein geeignetes Beweismittel, vielmehr ist die Beurteilung durch einen Sachverständigen erforderlich; insbesondere kann der Letzteren nicht zu ihrer Entkräftung das Zeugnis des behandelnden Arztes entgegengesetzt werden.

Lebertransplantation ist nach dem GOÄ-Gebührenverzeichnis in der Fassung von 1996 abzurechnen
OLG Köln
Die Lebertransplantation ist als wahlärztliche Leistung nach Nr. 3184 GOÄ Gebührenverzeichnis in der Fassung der Bekanntmachung vom 09.02.1996 zu vergüten (gegen OLG Düsseldorf, MedR 2002, 310).

Racz-Methode zur Behandlung von Schaufensterkrankheit stellt gleichwertige Behandlungsmethode zur Schulmedizin dar
OLG Stuttgart
Steht zum Zeitpunkt einer Behandlung seitens der Schulmedizin - gemessen an Aufwand und erforderlicher Dauer der von ihr angebotenen Therapie - eine gleichwertige Methode zur Schmerzlinderung und Behandlung der Schaufenstererkrankung nicht zur Verfügung bzw. ist eine Operation (noch) nicht geboten, ist es nach objektiver Betrachtung medizinisch vertretbar, eine andere nicht-schulmedizinische Methode zu wählen, soweit diese eine gewisse Erfolgsaussicht hat. Es mag insoweit dahinstehen, ob sich die Behandlung der wirbelsäulenbedingten Schaufensterkrankheit mit der Racz-Methode bereits als ebenso wirksam wie das schulmedizinisch empfohlene Krafttraining erwiesen hat. Dafür spricht zumindest ihre verbreitete Anwendung in zahlreichen Krankenhäusern.

Kein Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer ECT-Galvano-Therapie
OLG Köln
Die Behandlung von Prostatakrebs durch die Galvano-Therapie stellt keine Behandlungsmethode dar, die sich in der Praxis bereits ebenso erfolgversprechend bewährt hat wie schulmedizinische Behandlungsmethoden.  

Versicherungsnehmer ist nicht zur Aufrechnung angeblicher Leistungsansprüche mit Prämienansprüchen des Versicherers berechtigt
Amtsgericht Koblenz
1. Formularmäßige Aufrechnungs-Ausschlussklauseln des Versicherers sind grundsätzlich - wenn kein gesondert zu beurteilender Ausnahmefall vorliegt - wirksam, um den Versicherer dagegen zu schützen, dass ihm die Prämien durch Einwendungen irgendwelcher Art vorenthalten werden. Gerade die PKV benötigt eine Vorschrift wie den § 12 MB/KK, denn es ist der Versicherungszweig, bei dem am Häufigsten Versicherungsfälle vorkommen, meist mehrere pro Jahr. Würde man kein Aufrechnungsverbot vorsehen, wären Aufrechnungserklärungen zu jedem Versicherungsfall denkbar und auch zu einem hohen Prozentsatz wahrscheinlich. Dadurch würde das lebenswichtige Inkasso des Versicherers erheblich erschwert.
2. Für Versicherungsverträge, die bis zum 31.12.1994 abgeschlossen worden sind, gilt altes Recht. Danach unterliegen Versicherungsverträge gemäß § 23 Abs. 3 AGBG a. F. auch dann den AVB des Versicherers, wenn die Erfordernisse des § 2 Abs. 1 Nr. 1 und 2 AGBG a. F., also Hinweis und Möglichkeiten der Kenntnisnahme, nicht eingehalten wurden. Voraussetzung ist, dass die AVB von der zuständigen Aufsichtsbehörde dem BAV genehmigt worden sind. Das ist bei den AVB des Massengeschäfts - die sich in den hier relevanten Zeiträumen an den Musterbedingungen hielten - der Fall.
3. Im Zusammenhang mit dem In-Kraft-Treten des AGBG-Gesetzes im Jahr 1977, welches in § 11 Ziffer 3 eine Bestimmung enthält, wonach ein uneingeschränktes Aufrechnungsverbot gesetzeswidrig ist, vielmehr zumindest mit rechtskräftig festgestellten oder unbestrittenen Forderungen aufgerechnet werden dürfe, wurden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung entsprechend angepasst. In dem seinerzeitigen § 12 ist das vorherige generelle Aufrechnungsverbot dadurch modifiziert worden, dass dieses grundsätzlich nicht für Gegenforderungen gilt, die unbestritten oder rechtskräftig festgestellt sind.
4. Die Rechtsnatur des Prämienanspruchs wird durch eine Beendigung des Versicherungsvertrages (hier: behauptete unwirksame Kündigung des Krankenversicherers) nicht verändert. Die Prämienansprüche beruhen nach wie vor auf dem Versicherungsvertragsabschluss, welcher demnach für die rechtlichen Beziehungen der Parteien grundsätzlich maßgebend bleibt. Sinn und Zweck der Aufrechnungseinschränkung gebietet eine einschränkende Auslegung, da das geschützte Interesse der Klägerseite an einem ungestörten Inkasso der Prämien auch nach Versicherungsvertragsbeendigung bestehen bleibt. Zudem würde anderenfalls ein etwaig vertragsuntreuer Versicherungsnehmer privilegiert.

Für physiotherapeutische Leistungen bilden die beihilfefähigen Höchstbeträge die Höchstgrenze der üblichen Vergütung
AG Erlangen                                                                                                                                           1. Für physiotherapeutische Leistungen existiert keine taxmäßige Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB, da die GOÄ auf frei praktizierende Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Masseure u.ä. nicht anzuwenden ist.
2. Die übliche Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB bestimmt sich nicht getrennt für privat krankenversicherte Patienten und gesetzlich Versicherte, sondern aus dem Kreis aller Versicherten. Ein sachlicher Grund für die Differenzierung beider Patientenkreise ist nicht ersichtlich. Bei den streitbefangenen Behandlungsmaßnahmen handelt es sich um allgemein übliche und standarisierte Behandlungsmaßnahmen. Unterschiede zwischen gesetzlichen und privat krankenversicherten Patienten werden im Leistungsumfang nicht gemacht und werden auch nicht vorgetragen. Selbst wenn in der Zeit der Behandlung Unterschiede bestehen, rechtfertigt dies eine Differenzierung allein nicht.
3. Hinsichtlich der üblichen Vergütung nicht zwischen privat Versicherten und gesetzlich krankenversicherten Patienten zu trennen liegt zugrunde, dass ca. 90 % der Patienten gesetzlich krankenversichert sind und über die Hälfte der verbliebenen ca. 10 % beihilfeberechtigt sind und daher den beihilfefähigen Höchstsätzen unterliegen. Folglich müssen die beihilfefähigen Höchstsätze, die deutlich über den Sätzen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen, die Obergrenze der erstattbaren Kosten bilden.

Eine Leistungserschleichung des Versicherungsnehmers rechtfertigt eine fristlose Kündigung des Krankenversicherers
OLG Koblenz
1. Das Erschleichen von Leistungen (hier: Falschangaben zum Brillenbezug) rechtfertigt eine außerordentliche Kündigung des Krankenversicherers.
2. Der Krankenversicherer ist dabei nicht auf die Kündigung der Krankheitskostenversicherung beschränkt, sondern darf auch eine daneben bestehende Pflegeversicherung kündigen.

Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit kann auch bei Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit vorliegen
OLG Köln
1. Die Frage der Berufsunfähigkeit im Sinne von § 15 b MB/KT richtet sich nach medizinischen Maßstäben. Die tatsächliche Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit ändert an der nach medizinischen Maßstäben festgestellten Berufsunfähigkeit dann nichts, wenn aufgrund konkreter Beweisanzeichen die Prognose gestellt werden kann, es werde mit einem messbaren, rational begründbaren Grad von Wahrscheinlichkeit zu weiteren Gesundheitsschäden kommen.
2. Auch in der Krankentagegeldversicherung ist Berufsunfähigkeit anzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer bei Fortsetzung seiner Tätigkeit Raubbau an seiner Gesundheit betreiben würde.

Zur Höhe der Übernahme von Beiträgen zur privaten Krankenversicherung im halbierten Basistarif durch den Sozialhilfeträger
LSG Darmstadt
Zur Höhe der Übernahme von Beiträgen zur privaten Krankenversicherung im halbierten Basistarif durch den Sozialhilfeträger; Begriff der „Angemessenheit" in § 32 Abs. 5 SGB XII; keine weitere Deckelung bis zur Höhe der Kosten für gesetzlich krankenversicherte Bezieher von ALG II.  

Unwirksamkeit einer fristlosen Kündigung trotz Ausübung der beruflichen Tätigkeit bei gleichzeitig behaupteter Arbeitsunfähigkeit, wenn Tätigkeit sich auf wenige Tage beschränkte und der Versicherer einen Detektiv einsetzte
LG Dortmund
1. Zu den Voraussetzungen für die Begründetheit der fristlosen Kündigung einer Krankentagegeldversicherung durch den Versicherer.
2. Eine fristlose Kündigung ist nicht gerechtfertigt, wenn der Versicherungsnehmer zwar während einer behaupteten Arbeitsunfähigkeitszeit tatsächlich an wenigen Tagen (nicht vollschichtig) arbeitete, das Vertragsverhältnis jedoch seit Jahrzehnten störungsfrei verlief und der Versicherer sich selbst unredlich verhielt, weil er Detektive beauftragte, ohne zuvor stichhaltige Anhaltspunkte für eine Arbeitsaufnahme des Versicherungsnehmers zu haben.

Unwirksamkeit einer fristlosen Kündigung trotz Ausübung der beruflichen Tätigkeit bei gleichzeitig behaupteter Arbeitsunfähigkeit, wenn Tätigkeit sich auf wenige Tage beschränkte und der Versicherer einen Detektiv einsetzte
BGH
1. Den Parteien eines Versicherungsvertrages steht grundsätzlich ein Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund nach § 314 Abs. 1 Satz 1 BGB zu. Diese Bestimmung, die das aus dem Gebot von Treu und Glauben entwickelte Kündigungsrecht aus wichtigem Grund abgelöst hat, gehört zu den gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht, auf die § 14 (2) MB/KT 94 ausdrücklich verweist.
2. Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung setzt gemäß § 314 Abs. 1 Satz 2 BGB voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die Fortsetzung des Vertrages unzumutbar machen. Im Hinblick auf die soziale Funktion der privaten Krankenversicherung ist anerkannt, dass ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung erst dann gegeben ist, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt. Das ist vor allem dann der Fall, wenn er sich Versicherungleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht.
3. Derjenige, der Krankentagegeld wegen Arbeitsunfähigkeit verlangt und dem Versicherer zwar die Arbeitsunfähigkeit mitteilt, nicht aber den Umstand, dass er seinen Beruf ungeachtet der Arbeitsunfähigkeit praktisch voll ausübt, erweckt den unzutreffenden Eindruck, er könne seine berufliche Tätigkeit nicht ausüben und übe sie auch nicht aus. Damit täuscht der Versicherungsnehmer Umstände vor, die eine Leistungspflicht des Versicherers ergeben und erschleicht sich diese Versicherungsleistungen.
4. Der Annahme einer tatsächlichen Berufsausübung steht nicht entgegen, dass der Versicherungsnehmer nur geringfügig beruflich tätig wurde. Von der Regelung des § 1 (3) MB/KT 94 wird jede berufliche Tätigkeit erfasst. Eine einschränkende Auslegung des Merkmals der Nichtausübung des Berufs dahingehend, dass nur Tätigkeiten von bestimmter Art und gewissem Umfang den Krankentagegeldanspruch entfallen lassen können, wird abgelehnt. Vielmehr genügen jedwede auch geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsfeld des Versicherungsnehmers zuzuordnen sind.
5. Nach § 314 Abs. 1 Satz 2 BGB sind im Rahmen einer Interessenabwägung alle Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen und die beiderseitigen Interessen abzuwägen. Allein der Umstand, dass der Versicherungsnehmer in einem Zeitraum, für den er von der Versicherung Krankentagegeld verlangt, seiner beruflichen Tätigkeit an drei Tagen nachgegangen ist, genügt hierfür nicht. Zwar liegt ein erheblicher Vertrauensbruch nahe, wenn der Versicherte seinen Beruf nicht nur im Rahmen von Arbeitsversuchen ausübt und sich nicht nur auf gelegentliche formelle Tätigkeiten wie das Unterzeichnen vorgefertigter Schriftstücke beschränkt. Wird der Versicherungsnehmer aber nur an drei Tagen und jeweils nur für kurze Zeit (90 Minuten, 45 Minuten, 30 Minuten) beruflich tätig, kann ihm nicht vorgeworfen werden, voll berufstätig gewesen zu sein und gleichwohl von der Versicherung Krankentagegeld gefordert zu haben.
6. Weiter ist zu berücksichtigen, dass der Versicherer zum Zeitpunkt, als die von ihm beauftragten Detektive sich mit dem Versicherungsnehmer trafen, die Zahlungen von Krankentagegeld längst eingestellt hatte. Auch wenn ein außerordentliches Kündigungsrecht nicht zwingend ein vollendetes Erschleichen von Versicherungsleistungen voraussetzt, sondern auch bei einem Versuch des Erschleichens begründet sein kann, ist die Leistungseinstellung bei der gebotenen wertenden Betrachtung zu berücksichtigen. Mit der Leistungseinstellung trotz weiterhin bescheinigter Arbeitsunfähigkeit bringt der Versicherer zum Ausdruck, er halte den Versicherten dennoch für arbeitsfähig. Deshalb kann er nicht mehr uneingeschränkt darauf vertrauen, der Versicherte werde seine Berufstätigkeit in keiner Weise ausüben. Der Wegfall des Krankentagegeldes begründet - dem Versicherer erkennbar - für den Versicherten die Notwendigkeit, auf anderem Wege für seinen Lebensunterhalt zu sorgen. Auch wenn der Versicherungsnehmer seinen Anspruch für berechtigt hält, kann der Versicherer von ihm nicht erwarten, dass er sich bis zum Abschluss eines - im Ausgang ungewissen - Rechtsstreits jeglicher Ausübung seiner Berufstätigkeit enthält. Hinzu kommt, dass die nachteiligen Auswirkungen einer Vertragsverletzung für einen Versicherer regelmäßig nicht eintreten, wenn Versicherungsleistungen nicht erbracht wurden.
7. Weiterhin gilt es zu beachten, dass der Versicherer die Erkenntnisse zur tatsächlichen Berufsausübung des Versicherungsnehmers durch unzulässigen Einsatz der von ihm beauftragten Detektive als Testkunden gewonnen und sich daher selbst unredlich verhalten hat. Dass der Versicherer vor dem Einsatz der Detektive tatsächliche Anhaltspunkte für eine Berufsausübung des Versicherungsnehmers hatte, behauptet der Versicherer selbst nicht. Allein die von ihm vorgebrachten Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers ließen nicht darauf schließen, dass der Versicherungsnehmer seinen Beruf ausübte. Mangels eines entsprechenden Verdachts ist die Beauftragung der Detektive, selbst wenn diese nicht mit verwerflichen Mitteln auf den Versicherungsnehmer einwirkten, als auf die Verschaffung eines Kündigungsgrundes gerichtet und damit als unlauter anzusehen.

Keine Kostenerstattung für Lasikoperation
Amtsgericht München
Eine Lasikoperation zur Behandlung von Fehlsichtigkeit ist keine medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahme. Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten durch die private Krankenversicherung besteht daher nicht.

Anspruch auf vorherige Kostenübernahmeerklärung des Versicherers, wenn der Arzt den Beginn der Behandlung von der Kostenübernahme des Versicherers abhängig macht
OLG Oldenburg
1. Der Versicherungsnehmer hat einen Anspruch auf die Erteilung einer vorherigen Deckungszusage des Versicherers, wenn der Arzt wegen der hohen Kosten den Beginn der Behandlung davon abhängig macht.
2. Zur Prüfung, ob die Behandlung mit einem neu zugelassenen Medikament, das lebenslang eingenommen werden müsste und monatliche Kosten von ca. 35.000 € verursachen würde, medizinisch notwendig ist, ist der Versicherer berechtigt, einen externen Gutachter zu beauftragen. Dass sich der erforderliche Zeitaufwand für die nötigen Erhebungen hierdurch um 20 Tage verlängert, ist auch dann hinzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer unter einer zwar latent aber nicht akut lebensbedrohlichen Krankheit leidet.

Eine Diagnostik vor Beginn des Versicherungsvertrages führt zur Vorvertraglichkeit der nachträglich durchgeführten (erweiterten) Kieferbehandlung
OLG Dresden
Eine Heilbehandlung beginnt mit der Diagnostik. Wird vor Beginn eines Krankenversicherungsvertrages im Rahmen einer zahnärztlichen Diagnostik Behandlungsbedarf festgestellt und eine prothetische Versorgung angeraten, aber nicht durchgeführt, besteht für eine nach Versicherungsbeginn durchgeführte implanthologische Behandlung keine Leistungspflicht, wenn diese der (erweiterten) Umsetzung der vorher angeratenen prothetischen Versorgung des bereits bei Eintritt in das Versicherungsverhältnis behandlungsbedürftigen Kiefers diente.

 

 Urteile aus dem Jahr 2009

Anforderungen an die medizinische Notwendigkeit (alternativer Behandlungsformen) bei unheilbaren Erkrankungen (hier: Fruchtsäurepeeling und Lasertherapie bei Rosacea [akneähnliche Hauterkrankung])
AG Köln
1. Im Bereich der alternativen oder Naturmedizin ist eine Behandlungsmethode auch dann als notwendig anzusehen, wenn sie in ärztlicher Praxis erprobt und erfahrungsgemäß erfolgversprechend ist, in ihrer Wirksamkeit etwaigen Methoden der Schulmedizin gleichkommt und keine höheren Kosten verursacht (vgl. BGH, MDR 93, 841). Beurteilungsgrundlage bildet auch insoweit die Schulmedizin (vgl. OLG Köln, VersR 97,729, 730).
2. Bei unheilbaren Krankheiten ist die objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Krankheit oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Bei lebensbedrohenden Erkrankungen ist nicht erforderlich, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben; es reicht aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht das Erreichen des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (vgl. BGH, VersR 96, 1224; OLG Köln, VersR 97, 729, 730).
3. Die Therapie mit einem Fruchtsäurepeeling ist kontraindiziert, da sie die Gefahr von Irritationen der Haut mit sich bringt und damit sogar zu einer Verschlechterung der Rosacea führen kann. Die Lasertherapie (Excimerlaser und Diodenlaser) kann allenfalls als eine die klassischen Therapien ergänzende Methode eingesetzt werden.

Zur Schlüssigkeit des Krankentagegeldanspruchs gehört eine substantiierte Schilderung des Berufsbildes des Versicherungsnehmers
OLG Köln
1. Nach § 1 Abs. 3 der vereinbarten RB/KT 94 liegt Arbeitsunfähigkeit (nur) dann vor, wenn die versicherte Person ihre bislang ausgeübte berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist die konkrete berufliche Tätigkeit, die der Versicherte vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ausgeübt hat. Diese Tätigkeit ist, wenn der Versicherungsnehmer Ansprüche aus einer Krankentagegeldversicherung geltend machen will, im Einzelnen unter genauer Schilderung des Berufsbildes zu beschreiben.
2. Die bloße Angabe, die Versicherungsnehmerin sei als Tierheilpraktikerin tätig gewesen, reicht hierzu bei weitem nicht aus. Konkrete Angaben zum Berufsbild sind nicht zuletzt deshalb erforderlich, weil sich nur bei Kenntnis der konkreten Umstände der bisherigen Berufsausübung sicher beurteilen lässt, ob die aufgetretenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen - insbesondere wenn sie auch nur sehr allgemein (hier: Hundebiß in linke Hand) geschildert worden sind - tatsächlich die Annahme rechtfertigen, dass der Versicherungsnehmer, was die Bedingungen fordern, seinen Beruf in keiner Weise mehr ausüben kann, also zu 100% arbeitsunfähig ist.
3. Im übrigen hat die Antragstellerin keine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht vorgelegt. Diese sind aber nach § 4 Abs. 7 RK/KT 94 Voraussetzung für die Fälligkeit der Leistung (vgl. OLG Hamm, VersR 1989, 242; Wilmes in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 3. Aufl., § 4 MB/KT, Rn. 22).

Aufgabe der selbständigen Tätigkeit durch Inhaftierung
OLG Köln
1. Nach § 19 (1) a) RB/MT 94 endet das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit. Nach dem hier vereinbarten Tarif TN 14 sind versicherungsfähig "nur freiberuflich oder selbständig Tätige mit regelmäßigen Einkünften aus selbständiger Arbeit". Diese Voraussetzung ist bei der Antragstellerin seit ihrer Inhaftierung im April 2005 (nach Verurteilung zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 2 Jahren und 6 Monaten) nicht mehr erfüllt. Die Antragstellerin hat, bedingt durch den Antritt der Strafhaft, ihre Tätigkeit als Tierheilpraktikerin nicht weiter ausüben können. Es ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass sie in der Strafhaft im geschlossenen Vollzug regelmäßige Einkünfte aus einer selbständigen Tätigkeit hat erzielen können.
2. Keine Rolle spielt es, dass sie zum Zeitpunkt des Antritts der Strafhaft bereits arbeitsunfähig war; dies führt nach § 19 Abs. 1 Buchst. a) Satz 1 lediglich zu einer maximal 3-monatigen Nachleistungspflicht. Zwar bewirkt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs alleine der Umstand, dass ein Selbständiger während einer Erkrankung seine Tätigkeit aufgibt, noch nicht notwendig das Entfallen der Versicherungsfähigkeit, weil im Zweifel davon auszugehen ist, dass er ohne die Erkrankung seine selbständige Tätigkeit alsbald wieder aufgenommen hätte (BGH, VersR 1997, 1133; Wilmes, aaO, § 15 MB/KT, Rn. 11). Ist ein Versicherungsnehmer indes aus anderen Gründen, die außerhalb der Erkrankung liegen, an der Wiederaufnahme einer selbständigen Tätigkeit mit regelmäßigen Einkünften gehindert, fällt die Versicherungsfähigkeit fort (vgl. Tschersich in: Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2. Aufl., § 45, Rn. 25, 26).
3. So liegt der Fall hier: Auch bei einer Gesundung wäre die Antragstellerin für die Dauer der Strafverbüßung im geschlossenen Vollzug an der Ausübung einer selbständigen Tätigkeit mit regelmäßigen Einkünften gehindert gewesen. Das Versicherungsverhältnis ist mithin noch im Jahr 2005 beendet worden.

Abgrenzung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung
OLG Köln
1. Zur Auslegung des Begriffs stationäre Behandlung.
2. Eine Dauer von 24 Stunden allein reicht nicht für die Annahme einer stationären Behandlung aus.  

Die Übliche Vergütung für physiotherapeutische Behandlungen richtet sich nicht nach den beihilfefähigen Höchstsätze
LG Köln
1. Eine Kürzung der Rechnungen für physiotherapeutische Behandlungen auf die beihilfefähigen Höchstsätze, die den Sätzen des Heilmittelverzeichnisses entsprechen, unter dem Gesichtspunkt der üblichen Vergütung gemäß § 612 II BGB kommt nicht in Betracht. Denn die beihilfefähigen Höchstsätze stellen keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen dar. Das Bundesministerium des Innern hat am 03.05.2007 auf die Frage, ob der Maßstab der durchschnittlich für derartige Leistungen in Deutschland geforderten Vergütung für die Bemessung der beihilfefähigen Höchstsätze eine Rolle spielt, mitgeteilt, Anhaltspunkt für die Höhe der Sätze des Leistungsverzeichnisses seien die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gezahlten Vergütungen. 1992 sei die Ausgangsbasis der Berechnung der beihilfefähigen Höchstbeträge 160 % der GKV-Sätze gewesen. Die letzte Anhebung der Höchstsätze sei zum 01.03.2001 erfolgt, aufgrund der dadurch entstehenden Mehrbelastung der öffentlichen Haushalte habe bei dieser Anhebung die Grenze von 160 % nicht beibehalten werden können, so dass die Höchstsätze seit dieser Zeit teilweise unterhalb der vorbezeichneten Grenze lägen. Diese Auskunft des Bundesministeriums des Innern offenbart, dass die Bemessung der beihilfefähigen Höchstsätze sich in keiner Weise an den durchschnittlich für physiotherapeutische Leistungen in Rechnung gestellten Vergütungen orientiert, die im übrigen auch erst nach Durchführung von - zudem zeitnah aktualisierten - repräsentativen Erhebungen festgestellt werden könnten. Vielmehr bilden die Tarife der gesetzlichen Krankenkassen den Ausgangspunkt der Bemessung der beihilfefähigen Höchstsätze. Die Tarife der gesetzlichen Krankenkassen beruhen jedoch auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar sind und damit keinen Anhaltspunkt für die Bestimmung der üblichen Vergütungen sein können. Auch den vorliegend vereinbarten Tarifbedingungen ist für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer einer Privatversicherung nicht ohne weiteres zu entnehmen, dass lediglich das bei gesetzlichen Krankenversicherungen geltende Preisniveau bei physiotherapeutischen Leistungen gelten soll. Dies gilt um so mehr, als Privatversicherer, wie auch die Beklagte, in der Öffentlichkeit damit werben, dass sie eine bessere Versorgung als die der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen. Es kommt hinzu, dass die beihilfefähigen Höchstsätze bundeseinheitlich gelten und örtliche Abweichungen aufgrund kalkulatorischer Besonderheiten der Physiotherapiepraxen nicht berücksichtigt werden. Die Auskunft des Bundesministeriums des Innern zeigt weiterhin, dass auch die übrigen Bemessungsgrundlagen für die beihilfefähigen Höchstsätze in keiner Weise die übliche Vergütung berücksichtigen oder zugrunde legen. Der zunächst gewählte Ansatz der beihilfefähigen Höchstbeträge mit 160 % der Sätze der gesetzlichen Krankenkassen ist ebenso willkürlich wie die mit der letztmalig 2001 (!) erfolgten Anhebung erfolgte Herabsetzung dieses Prozentsatzes, die sich in den vergangenen 8 Jahren, in denen eine weitere Anhebung nicht erfolgt ist, weiter gesteigert haben dürfte. Sie beruht allein auf fiskalischen Erwägungen, nämlich der mit einer Anhebung der Sätze verbundenen Belastung der öffentlichen Haushalte.
2. Veranlassung, in eine Beweisaufnahme zur Höhe der üblichen Vergütungen im streitgegenständlichen Zeitraum im Großraum des Behandlungsortes einzusteigen besteht nur, wenn hinreichend substantiiert dargetan wird, dass für die streitgegenständliche manuelle Therapie eine namhafte und repräsentative Anzahl von Physiotherapiepraxen nur die beihilfefähigen Höchstsätze in Rechnung stellt, so dass es sich dabei um die "übliche" Vergütung handelt. Die Vorlage von 5 Vergleichsrechnungen genügt - gemessen an der Anzahl existierender Praxen für Physiotherapie in einer Großstadt - nicht; hierbei handelt es sich um eine verschwindend geringe Anzahl von Physiotherapiepraxen.

Keine Erstattungsfähigkeit der Kosten einer In-vitro-Fertilisation im Rahmen einer Fremdsamenspende
LG Mannheim
Der infertile verheiratete Mann hat gegen seine private Krankenversicherung keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer In-vitro-Fertilisation, bei der die Eizellen seiner Ehefrau mit dem Samen eines Dritten befruchtet werden.

Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit nur durch Sachverständigengutachten
OLG Koblenz
Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung ist das Zeugnis des behandelnden Arztes grundsätzlich kein geeignetes Beweismittel, vielmehr ist die Beurteilung durch einen Sachverständigen erforderlich; insbesondere kann der Richterin nicht zu ihrer Entkräftigung das Zeugnis des behandelnden Arztes entgegengesetzt werden.

Zur Erstattungsfähigkeit von Leistungen, die der Arzt bei der Durchführung von physikalisch-medizinischen Leistungen an Hilfspersonen delegiert hat (hier: Diplom-Sportlehrer)
LG Köln
Nach § 4 II GOÄ kann der Arzt nur Gebühren für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden. Das schließt nicht aus, dass einzelne Leistungen an Hilfspersonal delegiert werden können. Der Arzt selbst muss jedoch die grundlegenden Entscheidungen über Eingriffe und Therapien treffen, den Leistungen sein persönliches Gepräge geben und darüber hinaus die Leistungserbringung eigenverantwortlich überwachen. Der Arzt muss Aufsicht und Weisung so ausüben, dass er seiner Verantwortlichkeit für die Durchführung delegierter Leistungen im Einzelfall auch tatsächlich und fachlich gerecht werden kann. Das schließt zwar nicht aus, dass sich der Arzt bei der Erbringung physikalisch-medizinischer Leistungen dritter Hilfspersonen bedient. Die Abrechenbarkeit solcher Leistungen als eigene ärztliche Leistung setzt auch nicht voraus, dass der Arzt bei der Durchführung der physikalischen Maßnahmen durchgängig und lückenlos überwacht und insoweit während der gesamten Dauer der Durchführung der Maßnahmen anwesend ist. Nicht ausreichend ist jedoch, dass der behandelnde Arzt - wie vorliegend - lediglich die Therapieart und -dauer durch seine Verordnung festlegt und die Durchführung der Therapie ansonsten Hilfskräften wie den vorliegend tätig gewordenen Physiotherapeuten und Diplom-Sportlehrern überlässt, dies selbst dann, wenn die Behandlung in den Praxisräumlichkeiten des Arztes durchgeführt wird und dieser hin und wieder stichprobenartig den Trainingsraum betritt und bei Auftreten von Schwierigkeiten und Schmerzen eine Veränderung des ansonsten durch das Trainingsprogramm und die erzielten Fortschritte festgelegten Therapieplanes vornimmt.

Eine LASIK-Operation ist nur dann medizinisch notwendig, wenn die Fehlsichtigkeit nicht durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann oder eine solche Versorgung nicht zumutbar ist
LG Hannover
1. Eine Heilbehandlung ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Dies ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung insbesondere auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist.
2. Die LASIK-Operation stellt eine wissenschaftlich anerkannte Heilmethode dar, die grundsätzlich geeignet war, die Fehlsichtigkeit des Klägers zu beseitigen. Die fehlende Erfolgsgewissheit steht der Geeignetheit dabei nicht entgegen. Die bloße Geeignetheit zur Erzielung des Behandlungserfolges genügt jedoch nicht, um die medizinische Notwendigkeit zu bejahen. Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist auszulegen. Maßstab ist dabei das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Ein solcher Versicherungsnehmer setzt bei verständiger Würdigung den Begriff "notwendig" nicht mit "geeignet" gleich. Notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme vielmehr erst dann, wenn weniger einschneidende und risikoärmere Behandlungsmethoden nicht den gleichen Erfolg bringen können.
3. Bei der erforderlichen Abwägung ist die Korrektur der Fehlsichtigkeit des Klägers mittels LASIK-Operation und mittels Tragen einer Brille zu vergleichen. Dabei handelt es sich in beiden Fällen um Behandlungsmethoden, die lediglich die Fehlsichtigkeit korrigieren. Durch die LASIK-Operation wird die Fehlsichtigkeit nicht geheilt, ebenso wenig wie durch das Tragen einer Brille. Die gesunde Hornhaut wird vielmehr dauerhaft verändert, ohne die Ursache der Fehlsichtigkeit zu beheben. Durch den Eingriff kann möglicherweise für eine gewisse Zeit auf das Tragen einer Brille verzichtet werden. Bei einer späteren Veränderung der Sehfähigkeit muss aber wieder auf eine Brille zurückgegriffen werden. Eine Lesebrille muss sogar wahrscheinlich ab einem bestimmten Alter benutzt werden.
4. Da danach auch die LASIK-Operation die Fehlsichtigkeit des Klägers nicht heilen kann, müssen bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit die im Einzelfall bestehenden Risiken und Erfolgsaussichten mit dem Grad der Belastung durch die Erkrankung abgewogen werden. Gegen die medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation spricht dabei, dass diese mit zum Teil gravierenden Risiken verbunden ist und ein vollständiges und dauerhaftes Ausgleichen der Fehlsichtigkeit nicht sicher erwartet werden kann. Demgegenüber ist das Tragen einer Brille mit keinerlei Risiken verbunden und ermöglicht im Regelfall ein 100 %-iges Ausgleichen der Fehlsichtigkeit.
5. Unter diesen Umständen ist eine LASIK-Operation nur dann medizinisch notwendig, wenn die Fehlsichtigkeit nicht durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann oder eine solche Versorgung nicht zumutbar ist

Kostenerstattung für prozessbegleitendes Privatgutachten eines Krankentagegeldversicherers
OLG Nürnberg
1. Die Kosten eines innerprozessual eingeholten Privatgutachtens sind nur, wenn die Einholung notwendig war, ausnahmsweise erstattungsfähig.
2. Es kann auch für einen Krankenversicherer notwendig sein, bei einer speziellen Materie die Hilfe eines Privatgutachters in Anspruch zu nehmen, um sich sachgerecht zu dem Gutachten des gerichtlich bestellten Sachverständigen äußern zu können (hier: Frage der Arbeitsunfähigkeit wegen bestimmter orthopädischer Leiden).

Keine Abrechenbarkeit eines MRT für Orthopäden
Amtsgericht Saarlouis
Die Durchführung einer Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) stellt für einen Orthopäden eine nicht abrechenbare fachfremde Leistung dar. Ob eine Tätigkeit fachfremd ist, richtet sich nach der Weiterbildungsordnung. Die eigenständige Durchführung einer MRT-Untersuchung gehört nicht zur Facharztweiterbildung für Orthopäden, sondern zum Weiterbildungskatalog der Radiologen. Die in der Weiterbildungsanordnung vorgesehenen Einschränkungen sind sowohl unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung als auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung verfassungsrechtlich gerechtfertigt. Dies gilt auch für den Bereich der privaten Krankenversicherung.

Ein Krankenversicherer kann Erstattungen für Wahlleistungen von dem Haftpflichtversicherer des Schädigers verlangen
Amtsgericht Wiesbaden
LG Wiesbaden
Mehrkosten für einen Zweibettzimmerzuschlag, die ein privater Krankenversicherer seinem Versicherungsnehmer anlässlich einer unfallbedingten Krankenhausbehandlung ersetzt hat, kann dieser vom Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers zurückfordern.

Erstattungsfähigkeit der Kosten einer In-vitro-Fertilisation auch bei unverheirateten Partnern
LG Mannheim
Für die Frage der Erstattungsfähigkeit kommt es nicht darauf an, ob es sich um eine homologe oder heterologe In-vitro-Fertilisation handelt. Auch der sterile Partner in einer ungefestigten Beziehung ohne Trauschein ist krank i. S. d. MB/KK 94.

Beratungspflichten des Maklers beim Wechsel der Krankenversicherung
LG Dortmund
1. Einen Versicherungsmakler, der den Wechsel zu einem anderen privaten Krankenversicherer begleitet, treffen weitgehende Pflichten.
2. Er muß explizit von einer Kündigung des Vertrages mit dem Altversicherer abraten, solange nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Gesundheitsprüfung des Neuversicherers zu einer Ablehnung oder Einschränkung des Versicherungsschutzes führt.

Strenge Anforderungen an eine Notbehandlung in einer gemischten Anstalt
LG Koblenz
1. Fehlt es bei einer Behandlung in einer gemischten Anstalt an einer schriftlichen Leistungszusage, ist es unerheblich, ob es sich bei der fraglichen Behandlung in einer gemischten Anstalt um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat. Selbst wenn dies der Fall gewesen wäre, wäre eine vorherige Leistungszusage des Versicherers nach § 4 Abs. 5 MB/KK erforderlich. Die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung ist nach § 1 Abs. 2 MB/KK ohnehin Leistungsvoraussetzung, da es sonst bereits an einem Versicherungsfall fehlt.
2. Ein Ermessensmissbrauch kann nur angenommen werden, wenn die Entscheidung des Versicherers offenkundig gegen Sinn und Zweck der Versicherungsbestimmung verstößt, also grob fehlerhaft und/oder abwegig war. Dies ist insbesondere der Fall, wenn eine Notebehandlung vorlag.
3. Für die Annahme einer Notbehandlung gelten jedoch strenge Voraussetzungen. Es genügt nicht jede akute Behandlungsbedürftigkeit. Zu verlangen ist vielmehr eine solche Notsituation, die eine Alternativentscheidung als unvertretbar oder zumindest nicht zumutbar erscheinen lässt. Es muss sich um einen unmittelbar behandlungsbedürftigen Notfall handeln, bei dem die Einweisung und Behandlung in einem reinen Akutkrankenhaus allein aufgrund des dringenden Behandlungsbedarfs nicht ernsthaft in Betracht kommt. Dies ist etwa der Fall bei akut (lebensbedrohenden) Notfällen, wie beispielsweise bei einem Herzinfarkt.
4. Der Grundsatz der freien Krankenhauswahl ist im Falle einer gemischten Klinik von den besonderen Anforderungen des § 4 Abs. 5 MB/KK überlagert. Erteilt der Versicherer keine Leistungszusage für eine gemischte Klinik ist der Versicherte in der Auswahl der sodann weiterhin in Betracht kommenden Akutkliniken frei.
5. Aus den Leistungszusagen anderer Versicherungsunternehmen kann der Versicherungsnehmer keinen gegenüber „seinem" Versicherer anspruchsbegründenden Vertrauenstatbestand ableiten. Das den Versicherern nach § 4 Abs. 5 MB/KK eingeräumte Ermessen ist
von jedem Versicherungsunternehmen für sich selbst auszuüben. Ein branchenübergreifendes geschütztes Vertrauen kann daraus nicht abgeleitet werden.

Kostengesichtspunkte können der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Einzelfall entgegenstehen
LG Köln
Der private Krankenversicherer ist zur Übernahme der Kosten einer medikamentösen Therapie (hier: Präparat „P.", welches den Wirkstoff Clopidogrel enthält) nicht verpflichtet, die um ein Vielfaches (hier: um das 90-fache) teurer ist als eine gleichwertige Standardtherapie (alternative Behandlung mit ASS), ohne dass sie einen therapeutischen Vorteil bietet. Diese Inanspruchnahme des Versicherers widerspricht Treu und Glauben.

Gedehnter Versicherungsfall bei Zahnbehandlung
LG Köln
1.Gemäß § 1 Abs. 2 S. 2 MB/KK 94 beginnt der Versicherungsfall dabei mit der Heilbehandlung, d. h. der ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, mag dieses Endziel auch erst nach Unterbrechungen oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden. Nach gefestigter Rechtsprechung beginnt die Heilbehandlung mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, wobei zur Behandlung nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, gehört, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist.
2. Beinhaltet ein vor Beginn des Versicherungsschutzes erstellter Heil- und Kostenplan sämtlich Behandlungsmaßnahmen, hinsichtlich derer der Versicherungsfall bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten war, liegt ein Fall der Vorvertraglichkeit vor (Hier langjähriger Bruxismus und Abrasionsgebiss). Die Behauptung, dass seit Erstellung des Heil- und Kostenplanes keine Behandlung im Sinne dieses Planes erfolgt sei, ist unerheblich.

Der Rückforderung ausgezahlten Krankentagegeldes wegen Rentenbezugs steht § 814 BGB nicht entgegen
OLG Köln
1. Endet nach den Tarifbedingungen die Versicherungsfähigkeit bei Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente, so kann der Krankentagegeldversicherer Zahlungen, die er nach dem Wegfall der Versicherungsfähigkeit erbracht hat, zurück verlangen. Dies gilt auch, wenn er die Zahlungen erbracht hat, obwohl ihm eine Mitteilung des Berufsunfähigkeitsversicherers über den Rentenbezug vorlag, denn allein dieser Umstand führt nicht zum Eingreifen der Kondiktionssperre des § 814 BGB.
2. Einer Berufung des Versicherungsnehmers auf § 814 BGB steht außerdem Treu und Glauben entgegen, wenn er nach den AVB zur Mitteilung des Rentenbezuges verpflichtet war und er eine solche Mitteilung unterlassen hat.

Ein Orthopäde ist zur Abrechnung einer MRT nicht befugt
Amtsgericht Saarlouis
Eine MRT ist für einen Orthopäden eine fachfremde Leistung. Die Erbringung einer solchen fachgebietsfremden Leistung ist nicht medizinisch notwendig und damit nicht abrechenbar.

Ein Tarifstrukturzuschlag für alle Versicherten des Herkunftstarifs, durch den sichergestellt ist,
dass die Altversicherten die ursprüngliche Risikomischung in den Zieltarif mitnehmen, ist mit § 204 VVG und auch mit § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 4 Satz 2 VAG vereinbar
VG Frankfurt
Zu den erworbenen Rechten im Sinne des § 204 Abs. 1 VVG gehört auch das Recht auf die ursprüngliche Risikomischung. Wurden im Herkunftstarif Versicherungsnehmer mit bestem Risiko und solche mit schlechterem Risiko zur gleichen Prämie versichert, steht das erworbene Recht auf die ursprüngliche Risikomischung einer Regelung im Zieltarif entgegen, wonach die Altversicherten mit bestem Risiko nur die geringere Grundprämie des Zieltarifs zahlen müssen, während die Altversicherten mit schlechteren Risiken im Zieltarif mit individuellen Risikozuschlägen belastet werden. Ein Tarifstrukturzuschlag für alle Versicherten des Herkunftstarifs, durch den sichergestellt ist, dass die Altversicherten die ursprüngliche Risikomischung in den Zieltarif mitnehmen, ist mit § 204 VVG und auch mit § 11 Absa. 2 und § 12 Abs. 4 Satz 2 VAG vereinbar.  

Beweis der medizinischen Notwendigkeit kann nich durch das Zeugnis des behandelnden Arztes geführt werden (hier: medizinische Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung statt ambulanter Schmerztherapie)
OLG Koblenz
Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung ist das Zeugnis des behandelnden Arztes grundsätzlich kein geeignetes Beweismittel, vielmehr die Beurteilung durch einen Sachverständigen erforderlich; insbesondere kann der letzteren nicht zu ihrer Entkräftung das Zeugnis des behandelnden Arztes entgegengesetzt werden.

In Versicherungsbedingungen festgelegte Erstattung von Krankenhauskosten in Höhe von 150 % der gesetzlichen Entgeltregelungen ist wirksam
BGH
Zur Wirksamkeit einer Tarifbedingung in der privaten Krankheitskostenversicherung, die die Erstattung von Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150 % der durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebene Entgelte beschränkt.

Verpflichtungsantrag ist dann Leistungsverfügung, wenn eine Versicherung bis Ende des Hauptsacheverfahrens aus Krankenversicherung leisten soll
OLG Frankfurt
1. Mit dem Antrag eine Versicherung zu verpflichten, bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens Deckung aus einer Krankenversicherung zu gewähren, wird nicht bloß die vorläufige Regelung eines Rechtsverhältnisses, sondern die (wenn auch nur vorübergehende) Erfüllung der Verpflichtung aus dem Versicherungsvertrag begehrt. Es handelt sich damit nicht um eine Regelungsverfügung nach § 940 ZPO, sondern um eine Leistungsverfügung.
2. Für die Leistungsverfügung ist der volle Wert der Hauptsache ohne den für eine Sicherung des Anspruchs gewöhnlich vorzunehmenden Abschlag zu machen. Dieser bemisst sich analog §§ 3, 9 Satz 1 ZPO nach dem 3,5-jährigen Betrag der vereinbarten Prämie.
3. Dass das Hauptsacheverfahren möglicherweise oder wahrscheinlich kürzer als 3,5 Jahre dauern wird, rechtfertigt eine Anwendung des § 9 Satz 2 ZPO nicht, da damit eine kürzere Bezugsdauer nicht gewiss ist.

Zulässige Klage Feststellung der Eintrittspflicht des Versicherers für eine vom Versicherungsnehmer beabsichtigte Liposuktion (Fettabsaugung) an den Gliedmaßen
LG Dortmund
Der Feststellungsklage fehlt nicht das Feststellungsinteresse. Der Bundesgerichtshof hat in seiner grundlegenden Entscheidung vom 08.02.2006 - IV ZR 131/05 (VersR 2006, S. 535 = NJW-RR 2006, S. 678) seine bisherige Auffassung zur Zulässigkeit von Klagen auf Feststellung der Eintrittspflicht des Versicherers für Kosten einer Behandlung für den Fall bestätigt, dass das Begehren nicht nur auf eine künftige, mögliche, sondern auch auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist, sofern durch das Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist. Der Bundesgerichtshof hat dabei ausgeführt, dass sich der Versicherer nicht darauf berufen kann, dass sich die maßgeblichen Umstände bis zur Durchführung der einzelnen Behandlungsmaßnahme noch ändern können, da diese Erwägungen allenfalls die Beurteilung der Notwendigkeit einer Heilbehandlung beeinflussen und damit die Begründetheit der Klage, nicht aber ihre Zulässigkeit betreffen.

Nachuntersuchung in 100 km Entfernung ist für den Versicherungsnehmer zumutbar
Landgericht Düsseldorf
1. Der Versicherte ist grundsätzlich gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT 78 verpflichtet, sich auf Aufforderung des Versicherers einer Nachuntersuchung zu stellen. An die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärzte ist der Versicherer nicht gebunden.
2. Die Auswahl des Vertrauensarztes unterliegt grundsätzlich dem freien Ermessen des Versicherers. Auch zu einem nicht am Ort des Versicherten praktizierenden Arzt hat sich der Versicherte zu begeben, wenn ihm dies zumutbar ist. Eine Entfernung von 100 km ist nicht unzumutbar, wenn der Versicherte gesundheitlich in der Lage ist, diese Strecke zurückzulegen.

Eine bloße Nachtragspolicierung unter Übersendung der geänderten AVB genügt nicht, um eine Umstellung des Vertrages auf diese zu erreichen
LG Dortmund
1. Der Versicherer kann sich weder darauf berufen, die MB/KK 94 sei im Nachtrags-Versicherungsschein als maßgebliches Bedingungswerk benannt noch, dass es sich bei ihm um vom Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen genehmigte Bedingungen handelt, die auch ohne entsprechende Willenserklärungen der Parteien Vertragsbestandteil geworden sind, wenn die Krankheitskostenversicherung unter Geltung der MB/KK 76 begründet worden ist.
2. Offen bleiben kann dabei, ob der Versicherer zu einem späteren Zeitpunkt durch Übersendung eines Nachtrages den Willen zur Einbeziehung der MB/KK 94 zum Ausdruck gebracht und der Versicherungsnehmer diesem Ansinnen nicht widersprochen hat. Bereits in rechtlicher Hinsicht genügt eine bloße Nachtragspolicierung unter Übersendung der geänderten AVB nicht, um eine Umstellung des Vertrages auf diese zu erreichen, da § 5 a VVG nicht eingreift und eine konkludente Zustimmung zu Änderungen, die dem Versicherungsnehmer auch Nachteile bringen, weder im Schweigen des Versicherungsnehmers noch darin liegt, dass er seinen Fortsetzungswillen durch Prämienzahlungen bekundet. § 5 GOZ übersteigende vereinbarte Steigerungssätze in Zahnarztrechnung

§ 5 GOZ übersteigende vereinbarte Steigerungssätze in Zahnarztrechnung
LG Mannheim
In der Krankheitskostenversicherung hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer die Aufwendungen für eine zahnärztliche Behandlung auch dann zu ersetzen, wenn der 5,9-fache, der 7-fache und der 8,2-fache Steigerungssatz angesetzt sind, sofern diesen Sätzen eine individuell getroffene Vergütungsvereinbarung zu Grunde liegt.

Bei der Eigenschaft als gemischte Anstalt kann allein auf den Internetauftritt der Klinik abgestellt werden, ohne dass es einer Beweisaufnahme bedarf - eine solche ist selbst dann entbehrlich, wenn ein gegenteiliges Gerichtsgutachten vorliegt
AG Köln
1. Nach § 4 Abs. 5 AVB werden die tariflichen Leistungen für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.
2. Einer Beweisaufnahme zur Frage der Eigenschaft der Klinik als gemischte Anstalt bedarf es dann nicht,
- wenn sich die Klinik in einem von ihr selbst herausgegebenen Informationsblatt bereits selbst als gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 AVB bezeichnet hat und dort mitgeteilt hat, dass bei ihr auch Kuren - in Form von F.X. Mayr-Kuren - durchgeführt werden.
- wenn sich bereits aus dem Internetauftritt der Klinik ergibt, dass dort auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden (Werbung mit ausgewogener Ernährung [ein Koch unterrichtet alle 3 Wochen die Patienten], großzügigen Räumen für die Freizeitgestaltung, Japanischem Bad, schöner Gartenanlage mit Pavillon, Panoramazimmer, Musizieren, Gestaltungsabenden und schönen Spaziergängen im Steigerwald).
- wenn die Klinik den Patienten empfiehlt, ausgedehnte Spaziergänge oder andere Freizeitaktivitäten zu machen. Auch dies spricht gerade für die Durchführung von Kuren und Sanatoriumsbehandlungen und gegen die Ausgestaltung als ausschließlichem Akut-Krankenhaus. Denn Patienten eines ausschließlichen Akut-Krankenhauses, die der ständigen ärztlichen Überwachung bedürfen, kann es aus ärztlicher Sicht keinesfalls gestattet werden, das Klinikgelände für Spaziergänge zu verlassen, die im vorliegenden Fall den Patienten geradezu angedient werden auch wenn die Patienten nach den Aufnahmeverträgen das Klinikgelände lediglich in Ausnahmefällen verlassen dürfen sollen.
- wenn sich aus dem Entlassungsbericht ergibt, dass bei der Klägerin eine Ernährungsumstellung begonnen wurde sowie Physiotherapie durchgeführt wurde. Bei beidem handelt es sich um typische Behandlungsformen einer Sanatoriumsbehandlung.
- wenn die Klinik - wenn auch selten - Anschlussheilbehandlungen nach Hüft- oder Bandscheibenoperation vornimmt. Bei einer Anschlussheilbehandlung handelt es sich aber gerade um Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rentenversicherer.
- wenn die Klinik nicht ausgestattet ist, Patienten zu behandeln, die akut schwer erkranken und einer höherstufigen klinischen Versorgung bedürfen und die Patienten deshalb in ein nahe gelegenes (Akut-) Krankenhaus verlegt werden.
- wenn der Schwerpunkt der Behandlung neben der chinesischen Medikamentur auf Physiotherapien, Akupunktur, Akupressur, Moxa, Schröpfen, Gua Sha, Einsatz von Blutegeln, Qi Gong, Kohlwickeln liegt.
- wenn die Klinik über einen Garten mit Liegestühlen, Goldfischteich und Barfußweg verfügt.
- wenn ein Arzt einmal wöchentlich mit den Patienten am Abend Volkslieder singt. Dies ist für ein Krankenhaus völlig unüblich.
3. Einer Beweisaufnahme bedarf es beim Vorliegen dieser Gesamtumstände auch dann nicht, wenn die Klägerin ein Gutachten aus einem anderen Verfahren vorlegt, in dem der Sachverständige zwar zu dem Ergebnis kommt, dass es sich bei der Klinik nicht um eine gemischte Anstalt handele, er aber in seinem Gutachten die oben genannten Besonderheiten bestätigt. Es obliegt dem Gericht und nicht dem Gutachter, die vorgefundenen Tatsachen rechtlich zu bewerten.
4, Der Umstand, dass in der Klinik keine Musik-, Kunsttherapie o.Ä. und kein Fernsehen oder Radio sowie keine Einrichtungen für sportliche Betätigungen und kein unmittelbarer Anschluss an einen Kur- und Badeort zur Verfügung steht, steht der Annahme einer gemischten Anstalt nicht entgegen.  

Die Einführung des Basistarifs und der teilweisen Portabilität der Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung ist verfassungsgemäß
Bundesverfassungsgericht
1. Die Einführung des Basistarifs durch die Gesundheitsreform 2007 zur Sicherstellung eines lebenslangen, umfassenden Schutzes der Mitglieder der privaten Krankenversicherung ist verfassungsgemäß.
2. Der Gesetzgeber durfte zur Erleichterung des Versicherungswechsels und zur Verbesserung des Wettbewerbs in der privaten Krankenversicherung die teilweise Portabilität der Alterungsrückstellungen vorsehen.
3. Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse darf auf ein 3-jähriges Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ausgedehnt werden.
4. Den Gesetzgeber trifft eine Beobachtungspflicht im Hinblick auf die Folgen der Reform für die Versicherungsunternehmen und die bei ihnen Versicherten.

Keine Selbstbindung des Versicherers durch jahrelange anstandslose Erstattung von Behandlungskosten
LG Koblenz 
Auch wenn der Versicherer in der Vergangenheit die Kosten für gewisse Behandlungen jahrelang anstandslos erstattet hat, kann sich der Versicherungsnehmer nicht auf einen Vertrauensschutz berufen. Eine Selbstbindung für künftige gleichgelagerte Anträge eines Versicherungsnehmers ergibt sich daraus nicht. Vielmehr ist es dem Versicherer nicht genommen, die Frage der Notwendigkeit einer Behandlung je nach Verlauf und Dauer einer Krankheit und/oder den gestellten Diagnosen - auch vor dem Hintergrund, dass vorangegangene Behandlungen keinen oder kaum Erfolg gezeigt haben - neu zu beurteilen.

Krankentagegeldversicherer darf keine mit Kapitaleinsatz verbundene Umorganisation von Arbeitsabläufen verlangen
BGH
In der Krankentagegeldversicherung ist Maßstab für die Prüfung der Arbeitsunfähigkeit der bisher ausgeübte Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung. Daher kann der Versicherer den Versicherten nicht darauf verweisen, unter Kapitaleinsatz eine Weiterführung seiner bisherigen Tätigkeit unter geänderten Bedingungen zu ermöglichen.

Batteriekosten für ein Hörgerät sind nicht erstattungsfähig
BGH
Die Batteriekosten für ein Hörgerät (hier: Cochlea Implantat) sind nach den MB/KK 94 nicht erstattungsfähig. Die reinen Betriebskosten sind insbesondere weder Kosten der ärztlichen Behandlung noch Reparaturkosten für Hilfsmittel. Tarifvertraglichen Regelungen für eine Kostenerstattung bei Herzschrittmachern ist ein allgemeines Leistungsversprechen zur Übernahme von Energiekosten für einen Geräteeinsatz nicht zu entnehmen.  

Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung beim Zusammentreffen von Fertilitätsstörungen der privat versicherten Versicherungsnehmerin und dem gesetzlich versicherten Ehemann
OLG Koblenz
1. Treffen Fertilitätsstörungen der privat versicherten Ehefrau und des gesetzlich krankenversicherten Ehemanns zusammen, sind die Kosten einer IvF-Behandlung dann nicht vom privaten Krankenversicherer zu erstatten, wenn allein wegen der Fertilitätsstörung der Ehefrau eine In-vitro-Fertilisation nicht zwingend erforderlich gewesen wäre sondern eine Hormontherapie ausgereicht hätte und zu einer höheren Erfolgswahrscheinlichkeit geführt hätte.
2. Bei einer Beeinträchtigung des Gelbkörpers ist medizinisch notwendige Heilbehandlung die in erster Linie zur Verfügung stehende Hormontherapie.

Für die Rückwirkung einer Kündigung nach § 178 h Abs. 2 VVG a.F. kommt es nicht auf den Zeitpunkt der Kenntnis des Versicherungsnehmers, sondern auf den Eintritt der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht an
LG Dortmund
1. § 178 h Abs. 2 VVG a. F. sowie § 13 Abs. 3 MB/KK 94 sehen vor, dass eine versicherte Person binnen zwei Monaten nach Eintritt der gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen kann. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer die Prämie nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Nach dem eindeutigen Wortlaut des Gesetzes und der vereinbarten Bedingungen kommt es für den Ablauf der 2-Monats-Frist allein auf den objektiven Zeitpunkt des Eintritts der gesetzlichen Versicherungspflicht an und nicht auf den Zeitpunkt, in dem sie von der Versicherungspflicht Kenntnis erlangt hat (BGH, NJW-RR 2005, 108 unter II 1 b; KG Berlin, VersR 2005, 924; Landgericht Berlin, VersR 2003, 759; Landgericht Freiburg, VersR 2000, 1007; Amtsgericht Berlin-Tiergarten VersR 1999, 1226; Moser/Bach, private Krankenversicherung, 3. Aufl., § 13 MB/KK, Rn. 19 exakt zu der auch hier vorliegenden Fallkonstellation, dass bei einer Betriebsprüfung der gesetzliche Eintritt der Versicherungspflicht festgestellt wird.; Prölss in Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl., § 178 h Rn. 9; Römer in Römer/Langheidt, VVG 2. Aufl., § 178 h, Rn. 3; Berliner Kommentar/Hohlfeld, § 178 h, Rn. 5; Rogler in HK-VVG, § 205 VVG 2008 Rn. 15 zum neuen Recht).
2. Auch der Gesetzgeber hat in der Gesetzesbegründung zu § 205 VVG 2008, der im Wesentlichen mit § 178 h VVG a. F. übereinstimmt, ausgeführt, dass es für den Ablauf der Frist nicht auf den Zeitpunkt ankommt, in dem der Versicherungsnehmer von der gesetzlichen Versicherungspflicht Kenntnis erlangt (BT-Drucks. 16/3945, Seite 114). Mit der Gesetzesformulierung von § 178 h VVG a. F. bzw. § 205 VVG 2008 hat der Gesetzgeber eine Interessenabwägung vorgenommen und den Interessen des Versicherungsnehmers, dem Versicherer nicht nutzlos aufgewendete Prämien belassen zu müssen nur für einen begrenzten Zeitraum Rechnung getragen, weil er andererseits das Interesse des Versicherers, nicht mit Prämienrückzahlungen erheblichen Umfangs belastet zu werden und dem Risiko ausgesetzt zu sein, während eines längeren Zeitraums Leistungen erbringen zu müssen, die sich als nicht geschuldet erweisen, ganz überwiegend den Vorzug eingeräumt hat.
3. Zwar hat das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen in früherer Zeit die Auffassung vertreten hat, dass es für den Zeitpunkt der Rückwirkung der Kündigung auf die Kenntnis des Versicherungsnehmers ankommt (VerBAV 92, 259). Dieser Auffassung des Bundesaufsichtsamtes hat sich der Gesetzgeber jedoch nicht angeschlossen, als er 1994 und mithin in Kenntnis der Auffassung des Bundesaufsichtsamtes den § 178 h Abs. 2 VVG a. F. und im Jahre 2008 den § 205 VVG 2008 in Kraft gesetzt hat.
4. Auf § 5 Abs. 9 SGB V in der im Jahre 2004 gültigen Fassung, wonach den privaten Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen kann, wer gesetzlich versicherungspflichtig wird, kann sich die Klägerin zur Stützung ihrer Auffassung ebenfalls nicht berufen. Denn diese Vorschrift regelt erkennbar keine Einzelheiten, die für die Beendigung eines Vertrages durch Kündigung notwendig sind, wie Frist und Nachweis der Versicherungspflicht (Moser/Bach a.a.O.; Römer/Langheidt a.a.O.). Zudem ist § 178 h Abs. 2 VVG a. F. als später erlassene Vorschrift gegenüber § 5 Abs. 9 SGB V in der im Jahre 2004 geltenden Fassung als später erlassene Vorschrift lex specialis.

Keine Verpflichtung des Versicherungsmaklers im Jahr 2002 etwaige Rechtsänderung in der Krankenversicherung zu berücksichtigen
BGH
Der Versicherungsmakler, der sich einem privat krankenversicherten Kunden gegenüber verpflichtet hatte, die Zweckmäßigkeit seines Versicherungsschutzes und die Prämiengestaltung zu überprüfen, war im Jahr 2002 noch nicht gehalten, bei seiner Prüfung eine etwaige künftige Rechtsänderung zu berücksichtigen, durch die Alterungsrückstellungen beim Wechsel des Krankenversicherungsunternehmens übertragbar wurden.

Das Merkmal „auf nicht absehbare Zeit" verlangt einen Zeitraum von drei Jahren
LG Koblenz
Berufsunfähigkeit im Sinne des § 15b MB/KT setzt voraus, dass dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit berufsunfähig ist. Hierfür ist ein Zeitraum von drei Jahren zugrunde zu legen.

Krankenversicherer des Patienten kann dessen Haftpflichtprozess gegen den Arzt nicht als Nebenintervenient beitreten
OLG Koblenz
Der Krankenversicherer des Patienten kann dessen Haftpflichtprozess gegen den Arzt nicht als Nebenintervenient beitreten, da ein bloß wirtschaftliches oder tatsächliches Interesse an der Entscheidung nicht einem rechtlichen Interesse im Sinne des § 66 Abs. 1 ZPO gleichsteht.

Der Krankenversicherer kann durch einen Arbeitsunfall entstandene Behandlungskosten nicht bei der gesetzlichen Unfallversicherung regressieren
LG München
Erstattet ein privater Krankenversicherer seinem Versicherungsnehmer Behandlungskosten, die als Folge eines Arbeitsunfalls entstanden sind, kann er diese Aufwendungen mangels Anspruchsgrundlage nach späterer Anerkennung des Arbeitsunfalls nicht vom Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zurückfordern.

§ 1 Abs. 3 MB/KT 94 ist weder unwirksam noch einschränkend auszulegen
OLG Koblenz
Die Voraussetzungen vollständiger Arbeitsunfähigkeit für Krankentagegeld nach § 1 Nr. 3 MB/KT ist weder überraschend noch unklar oder unangemessen. Sie ist auch nicht einschränkend dahingehend auszulegen, dass bestimmte, geringfügige Tätigkeiten nicht schaden.

Für Versicherte mit Wahltarifen besteht 3-jährige Bindungspflicht an Krankenkasse
LSG Nordrhein-Westfalen
Auch freiwillig gesetzlich Krankenversicherte unterliegen nach Abschluss eines Wahltarifes ihrer gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich einer 3-jährigen Bindungsfrist. Die gesetzlich geregelte reguläre Kündigungsfrist findet dann keine Anwendung. Hierfür spricht der Regelungszweck, der darin liegt, „Optimierungsstrategien" durch eine vorzeitige Kündigung der Mitgliedschaft und Wechsel zu anderen Kassen bzw. Krankenversicherungen zu vermeiden.

Keine Beihilfefähigkeit für Kosten des Rücktransports zum Wohnort nach Erkrankung im Urlaub
VG Stuttgart
Die Kosten eines Rücktransports zum Wohnort nach einer Erkrankung im Urlaub sind dann nicht beihilfe- und erstattungsfähig, wenn in der Satzung des Versicherungsträgers eine Erstattung nur für solche Leistungen geregelt ist, die stationär erbracht werden. Bei einem Rücktransport zum Wohnort handelt es sich auch nicht um einen die Beihilfefähigkeit nicht ausschließenden Krankentransport.

Anteilige Freistellung von Behandlungskosten wegen Verletzung der Nebenpflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung
Amtsgericht Bergheim
Ist dem Arzt bekannt, dass der Patient die Behandlungskosten selbst tragen muss, besteht eine Hinweispflicht auf die Höhe der Kosten jedenfalls dann, wenn Fehlvorstellungen des Patienten über die Kosten erkennbar sind und wenn der Patient nicht über die Mittel verfügt, die Kosten ohne Rücksicht auf deren Höhe zu begleichen.  

Kein Krankenhaustagegeld für Unterbringung im Rahmen des Maßregelvollzugs
LG Koblenz
1. Eine Unterbringung in einer forensischen Klinik nach § 63 StGB bzw. vorbereitend nach § 126a StPO stellen keine Heilbehandlungen im Sinne des § 1 MB/KK dar. Die Unterbringung erfolgt in diesen Fällen nicht aufgrund Krankheit sondern weil die Voraussetzungen des § 63 StGB vorgelegen haben.
2. Außerdem greift der Ausschlusstatbestand des § 5 Abs. 1h MB/KK ein. danach besteht keine Leistungspflicht für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung- Hierunter fallen auch Unterbringungen in einem psychiatrischen Krankenhaus nach § 63 StGB.

Keine Erstattungsfähigkeit der In-vitro Fertilisation mit einer Fremdsamenspende
AG Mannheim
1. Auch der sterile Partner in einer Beziehung ohne Trauschein ist krank im Sinne der AVB, da auch diesem eine biologisch notwendige Körperfunktion fehlt. Das biologisch zu definierende Krankheitsbild ist naturgemäß unabhängig vom rechtlichen Ehe- und Güterstand.
2. Eine Einstandspflicht der Privaten Krankenversicherung für eine heterologe In-Vitro-Fertilisation mit einer Fremdsamenspende besteht nicht.
3. Zwar ist der organbedingte sterile Ehepartner als krank im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen, aber die In-vitro Fertilisation ist keine Heilbehandlung, weil sie kein helfendes Eingreifen zur Überwindung der Krankheit darstellt.

Medizinische Notwendigkeit der künstlichen Befruchtung von insgesamt 21 Eizellen
LG Köln
1. Im Rahmen der Hormonbehandlung wird grds. angestrebt, ca. zehn Eizellen zu gewinnen. Im Einzelfall ist es aber möglich, auch eine höhere Zahl von Eizellen zu gewinnen (hier: 21 Eizellen). Es liegt auf der Hand, dass eine Befruchtung aller Eizellen die Erfolgsaussicht der Behandlung erheblich steigert, da. ungefähr 1/3 der (männlichen und weiblichen) Keimzellen einen genetischen Defekt aufweisen, der den Eintritt einer Schwangerschaft verhindert. Ein solcher Defekt ist aber in dem Frühstadium der Eizelle nicht erkennbar. Es besteht keine Möglichkeit, die Qualität der Eizelle nach ihrer Entnahme zu beurteilen. Eine Auswahl der Eizellen bei einer Befruchtung nur eines Teils wäre danach also völlig willkürlich und könnte nicht anhand der besseren Geeignetheit erfolgen.
Ein weiterer wesentlicher Gesichtspunkt ist, dass unbefruchtete Eizellen bei einem Einfrieren zur Hälfte in Gefahr sind zerstört zu werden, während dies bei bereits befruchteten Eizellen nur zu 15-20 % der Fall ist.
Schließlich erreichen nur 50 bis 60 % der befruchteten Eizellen überhaupt das Vorkernstadium, in dem sie wieder eingesetzt werden können.
3. Wenn aber zum einen eine Auswahl der Eizellen, die befruchtet werden sollen, willkürlich ist und nicht nach medizinisch begründbaren Kriterien erfolgen kann, wenn zum anderen ein Einfrieren der unbefruchteten Eizellen mit einem 50%igen Risiko ihrer Zerstörung verbunden ist und wenn schließlich nur etwa 50 bis 60 % der befruchteten Eizellen das erforderliche Vorkernstadium erreichen, so ist es als medizinisch notwendig anzusehen, alle gewonnenen Eizellen zu befruchten und in dem befruchteten Zustand einzufrieren, um ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen. Ein willkürlicher Verzicht auf die Befruchtung einzelner gewonnener Eizellen wäre nicht vertretbar.
2. Dies gilt besonders deshalb, weil nach der Rechtsprechung des BGH, der die Kammer sich angeschlossen hat, eine Beschränkung der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung auf eine bestimmte Anzahl von Versuchen von der Krankenversicherung nicht geltend gemacht werden kann, sondern die Kosten aller Versuche zu erstatten sind, so lange noch die erforderliche Erfolgsaussicht der Behandlung besteht. Wenn man die Risiken berücksichtigt, die bis zum Erreichen des Vorkernstadiums bestehen, so schränkt sich die Zahl der möglichen Versuche, bei denen jeweils bis zu drei Eizellen eingesetzt werden können, ohnehin erheblich ein. Schließlich muss auch bedacht werden, dass ein erfolgreiches Einfrieren der Eizellen weitere belastende Hormonbehandlungen entbehrlich macht und auch zu einer erheblichen Kostenersparnis führt.
3. Der Jahresbericht des IVF-Registers 2005, woraus sich ergibt, dass ab 10 - 15 befruchteten Eizellen bereits das Optimum zur Erreichung einer Schwangerschaft besteht, steht der Annahme der medizinischen Notwendigkeit auch der Befruchtung einer größeren Zahl von Eizellen nicht entgegen. Es handelt sich insoweit lediglich um einen statistischen Wert. Ein Verzicht auf die Möglichkeit, gewonnene Eizellen zu befruchten und einzufrieren, bedeutet für die Kammer einen Verzicht auf eine Verbesserung der Erfolgsaussichten der künstlichen Befruchtung, der nicht sachgerecht wäre.

Zulässigkeit einer Feststellungsklage im Zusammenhang mit Maßnahmen der künstlichen Befruchtung (hier: IvF/ICSI)
LG Dortmund
1. Eine Feststellungsklage, mit der die Feststellung beantragt wird, dass der Versicherer verpflichtet ist, dem Versicherungsnehmer die gesamten Kosten der ICSI/IVF-Behandlung für drei Versuche im Rahmen ihrer tariflichen und vertraglichen Leistungspflicht zu erstatten. ist zulässig, da hinreichend bestimmt.
2. Dem Versicherungsnehmer fehlt es nicht am gemäß § 256 Abs. 1 ZPO erforderlichen Feststellungsinteresse. Klagen, die auf die Eintrittspflicht des privaten Krankheitskostenversicherer gerichtet sind, sind nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs dann zulässig, wenn die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden, so wenn sie sich auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete vorstehende Behandlungen richten. Außerdem lässt das Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten erwarten.

Die Befruchtung von Eizellen kann jeweils für jeden einzelnen Vorgang gesondert nach GOÄ 1114 und 4873A analog abgerechnet werden
LG Köln
Eine Abrechnung ist auch für jeden einzelnen Vorgang gesondert zulässig und kann nicht etwa als nicht gleichwertig i. S. des § 6 Abs. 2 GOÄ angesehen werden. Ziff. 1114 GOÄ betrifft die Insemination des männlichen Samens. Dies ist für jeden einzelnen Befruchtungsvorgang erfolgt. Ziff. 4873 berechnet die mikroskopische Isolierung und Aufnahme eines Spermiums, die ebenfalls pro jeweiliger Befruchtung einmal angefallen ist. Insoweit bestehen keine Bedenken hinsichtlich der Gleichwertigkeit.

Zum Krankheitswert einer mittels einer IvF/ICSI Behandlung zu überwindenden Sterilität eines bei Behandlungsbeginn 58-jährigen Manns - Abgrenzung zur normalen Alterserscheinung
LG Dortmund
1. Wird eine IVF auch in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um eine organisch bedingte Unfruchtbarkeit des Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität eines Mannes. Die Aufwendungen hierfür hat grds. der private Krankheitskostenversicherer des Mannes zu erstatten.
2. Voraussetzung ist zunächst, dass die Sterilität des Mannes eine Krankheit oder eine Unfallfolge ist. Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher und geistiger Funktionen bewirkt. Die Krankheit des Klägers ist dessen organisch bedingte Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen.
3. Bei einem 57 Jahre alten Mann kann eine organisch bedingte Sterilität aber auch altersbedingt sein und daher keinen anormalen Körperzustand, mithin keine Krankheit darstellen. Nach den Ausführungen des zur Beantwortung dieser Fragestellung durch das

Zur Prognoseentscheidung im Rahmen der Prüfung der Berufsunfähigkeit eines auf ein Spenderherz angewiesenen Versicherungsnehmers, bei dem ungewiß ist, ob und wann er ein Spenderherz findet
LG Köln
1. Berufsunfähigkeit liegt nach den dem Vertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Auf nicht absehbare Zeit meint insoweit einen Zeitraum von 3 Jahren.
2. Leidet der Versicherungsnehmer an einer dilatativen Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter LV-Funktion und benötigt er deshalb ein Spenderherz, weswegen er bereits auf der Transplantationsliste einer Organspendezentrale steht, ist die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in einem die Berufsunfähigkeit ausschließenden Umfang von diversen Unwägbarkeiten abhängig.
3. Zum einen muss der kardiale Zustand des Versicherungsnehmers bis zu dem Zeitpunkt, in dem ein Spenderherz zur Verfügung stehen wird, so stabil bleiben, dass die Durchführung einer Herztransplantation möglich ist. Weiterhin ist erforderlich, dass ein geeignetes Spenderherz gefunden wird. Insoweit ist die Wartezeit nicht sicher zeitlich eingrenzbar. Dem Versicherungsnehmer ist zwar zuzugeben, dass es durchaus sein kann, dass relativ kurzfristig ein Spenderherz zur Verfügung steht, es aber andererseits auch sein kann, dass sich die Wartezeit in der Zukunft weiter verlängert. Es kommt hinzu, dass selbst wenn in absehbarer Zeit ein Spenderherz zur Verfügung stehen sollte, die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit weiter abhängig ist von der erfolgreichen Durchführung der Transplantationsoperation, die auch nach dem eigenen Vortrag des Versicherungsnehmers nicht unerhebliche Risiken birgt. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist darüber hinaus davon abhängig, dass der Körper des Versicherungsnehmers das Spenderherz nicht abstößt und es auch sonst zu keinen weiteren gravierenden Komplikationen kommt, die den Erfolg der Transplantation in Frage stellen. Weiterhin wird der Verfügungskläger unzweifelhaft auch bei erfolgreicher Transplantation und Ausbleiben von Komplikationen nicht am Tag nach der Transplantationsoperation wieder zu 50 % oder mehr in seinem Beruf als selbstständiger Rechtsanwalt arbeitsfähig sein. Erforderlich werden wird eine Nachbehandlung des Verfügungsklägers sowie eine entsprechende Rehabilitationsbehandlung. Auch insoweit ist gänzlich unklar und nicht absehbar, über welchen Zeitraum sich diese Behandlung erstrecken wird.

Eine LASIK-Operation ist grundsätzlich nicht medizinisch notwendig
LG Köln
1. Die bloße Geeignetheit zur Linderung einer Krankheit ist nicht gleichbedeutend mit medizinischer Notwendigkeit.
2. Bei einer LASIK-Operation sind aufgrund der Ungewissheit des tatsächlichen, vollständigen Ausgleichs der Fehlsichtigkeit durch die Operation sowie der mit dieser verbundenen Risiken erhöhte Anforderungen an die medizinische Notwendigkeit zu stellen. Erforderlich ist, dass die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich nicht mehr in ausreichendem Maß durch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen gewährleistet ist.

LASIK-Operationen als medizinisch notwendige Heilbehandlung
LG Münster
Eine LASIK-Operation ist gegenüber einer Behandlung mit äußerlichen Hilfsmitteln höherwertig und verschafft eine größere Linderung der Krankheit. Sie ist jedenfalls deshalb als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen.

Eine LASIK-Operation ist bei einem Sicca-Syndrom nicht medizinisch notwendig
Amtsgericht Düsseldorf
Bei Vorliegen eines ausgeprägten Sicca-Syndroms ist eine LASIK-Operation kontraindiziert und damit nicht als medizinisch notwendig anzusehen.

Streitwert bei Feststellungsklage auf Fortbestand des Krankenversicherungsverhältnisses
BGH
In einem Rechtsstreit, bei dem es um die Feststellung des (Fort-) Bestand eines Krankenversicherungsverhältnisses geht, bemisst sich die Beschwerde der insoweit unterliegenden Partei entsprechend §§ 3, 9 ZPO auf das 3,5-fache der Jahresprämie.

„Hausärztlicher Internist" ist kein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt
BGH
1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Krankenversicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin ("hausärztlicher Internist") gleichsteht.
2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam.

Leistungsausschluß wegen vorsätzliche Herbeiführung eines Versicherungsfalls wegen Heroinabhängigkeit und nachfolgender Methadonbehandlung
LG Nürnberg-Fürth
1. Will sich der Versicherer auf den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 1 b 1. Alt. MB/KK 94 berufen, trägt er hierfür die volle Beweislast.
2. Will der Versicherungsnehmer dagegen einwenden, dass der Versicherungsfall auch ohne sein vorsätzliches Handel eingetreten wäre (hypothetische Kausalität), trifft ihn hierfür die Beweislast.

Kein einheitlicher Begriff der Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeld- und der Berufsunfähigkeitsversicherung
LG Nürnberg-Fürth
1. Nach § 15 Abs. 1b MBKT 94 muss eine Berufsunfähigkeit „auf nicht absehbare Zeit" bestehen, wobei hierfür gemeinhin ein Zeitraum von mindestens drei Jahren gefordert wird. Nach § 2 Abs. 1 BB-BUZ reichen jedoch sechs ununterbrochene Monate der Berufsunfähigkeit. Beide Begriffe sind also schon deshalb nicht deckungsgleich. Sie bilden keine Teilmenge eines einheitlichen Ganzen. Es ist demnach nicht so, dass bei Verneinung von Berufsunfähigkeit in der Berufsunfähigkeitversicherung „automatisch" von einer Leistungspflicht aus der Krankentagegeldversicherung auszugehen wäre.
2. Sind aber die Begriffe der Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeld- und der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht deckungsgleich, ist bei einer Klage des Versicherungsnehmers gegen den BU-Versicherer eine Streitverkündung gegenüber dem Krankentagegeldversicherer mangels Vorliegen der Voraussetzungen des 72 Abs. 1 ZPO unwirksam.

Erstattungsumfang bei Aufenthalt in einer Privatklinik
OLG Köln
In der Krankheitskostenzusatzversicherung, nach der im Fall einer stationären Heilbehandlung u. a. „die Mehrkosten der Unterkunft 2- oder 1-Bettzimmer, wahl- und belegärztliche Leistungen" erstattet werden, besteht kein Anspruch auf Erstattung der Differenz zwischen den Kosten, die der Träger eines privaten Krankenhauses dem Patienten (VN) neben den gesondert berechneten Wahlarztleistungen nach Maßgabe einer selbst definierten Fallpauschale oder eines vereinbarten Tagespflegesatzes in Rechnung stellt und den Betrag, den der gesetzliche Krankenversicherer dem Patienten auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen (DRG-Fallpauschale oder tagesgleicher Pflegesatz) erstattet.

Eine Klage auf vorherige Kostenzusage für eine stationären Krankenhausbehandlung kann nur nach Vorlage eines konkreten Behandlungsplans Erfolg haben
LG Potsdam
Die gerichtliche Geltendmachung eines Anspruchs auf Freistellung von erst noch entstehenden Kosten einer geplanten stationären Krankenhausbehandlung ist nur in Ausnahmesituationen unter besonderen Voraussetzungen möglich. Zur substantiierten Darlegung der medizinischen Notwendigkeit eines solchen Aufenthaltes ist ein konkreter Behandlungsplan vorzulegen, der die Dauer und die geplanten Einzelmaßnahmen der stationären Therapie und deren Notwendigkeit im Vergleich zu einer ambulanten Behandlung darstellt.  

Auch die (Rest-)Fähigkeit zur Verrichtung nur geringfügiger Arbeiten steht der Annahme einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit entgegen
OLG Koblenz
1. Die Voraussetzung vollständiger Arbeitsunfähigkeit für Krankentagegeld in § 1 Nr. 3 MB/KT 94 ist weder überraschend noch unklar oder unangemessen.
2. Sie ist auch nicht einschränkend dahingehend auszulegen, dass bestimmte, geringfügige Tätigkeiten nicht schaden. Vielmehr genügen alle auch geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsfeld des Versicherungsnehmers zuzuordnen sind.

Kein Versicherungsschutz für therapeutische Behandlungen einer Legasthenie durch Pädagogen
BGH
1. Tarifbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie sowie eine logopädische Behandlung erstreckt, soweit erstere durch Ärzte oder Diplompsychologen, letztere durch Ärzte oder Logopäden durchgeführt wird, kann nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz auch die therapeutische Behandlung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) durch Pädagogen umfasst.
2. Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle insoweit stand.

Bei Unterbringung im Maßregelvollzug nach § 64 StGB besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld
LG Dortmund
1. Bei Maßregelvollzugskliniken handelt es sich um Krankenhäuser im Sinne des § 4 Abs. 4 AVB. Die Kliniken der Justiz zählen entweder zu den öffentlichen oder privaten Krankenhäusern im Sinne dieser Vorschrift.
2. Nach § 1 Abs. 2 AVB bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten bei stationärer Heilbehandlung. Der verständige Versicherungsnehmer wird aus dieser Regelung entnehmen, dass weder eine Krankheit alleine noch ein stationärer Aufenthalt für sich jeweils ausreichen, um den Leistungsanspruch aus der Krankenhaustagegeldversicherung zu begründen. Erst die Verknüpfung von Krankheit und stationärem Aufenthalt soll erkennbar den Versicherungsschutz auslösen. Erforderlich ist damit eine Kausalität zwischen Krankheit und stationärem Aufenthalt, die bei einer Unterbringung nach § 64 StGB nicht gegeben ist. Denn nach dieser Vorschrift ordnet das Gericht die Unterbringung an, wenn die Gefahr besteht, dass der Täter infolge seines Hangs, alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen, erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird. Bei § 64 StGB handelt es sich damit um eine Maßregel zur Sicherung der Allgemeinheit, die weder auf Heilung einer Krankheit im engeren Sinne abzielt.
Daraus folgt, dass Grund für die Unterbringung nach § 64 StGB nicht eine Erkrankung ist mit dem Ziel, diese zu behandeln, sondern der Schutz der Allgemeinheit vor einem Täter, der bereits eine Anlasstat begangen hat und infolge seines Hangs zu weiteren erheblichen rechtswidrigen Straftaten neigt. Die Regelung in § 5 (1) h AVB, wonach keine Leistungspflicht für eine durch Verwahrung bedingte Unterbringung besteht, steht dieser Auslegung nicht entgegen, da unter diesen Ausschluss nur krankheitsbedingte Unterbringungen fallen, wie z. B. Quarantänen bei ansteckenden Krankheiten.
3. Selbst wenn man aber wegen des Ausschlusses in § 5 (1) h der AVB den in § 1 AVB versprochenen Versicherungsschutz auch auf solche Unterbringungen erstrecken würde, die einen anderen als krankheitsbedingten Hintergrund haben, würde der Klägerin ein Leistungsanspruch nicht zustehen, da dann jedenfalls der Ausschluss nach § 5 (1) h AVB eingreift. Danach besteht keine Leistungspflicht für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. Nach den oben genannten Auslegungskriterien kann der Versicherungsnehmer dieser Regelung in den vereinbarten AVB entnehmen, dass trotz der Verwendung des etwas antiquierten Begriffes des Verwahrung, der der Zielsetzung des modernen Maßregelvollzugs nicht gerecht wird, kein Versicherungsschutz bestehen soll, wenn die versicherte Person auf Grund behördlicher oder gerichtlicher Anordnung in einem Krankenhaus untergebracht ist, ohne dass sie sich dem widersetzen könnte, sie mithin dort zur Verwahrung untergebracht ist. Auch die Unterbringung im Maßregelvollzug nach § 64 StGB fällt jedenfalls unter den Leistungsausschluss nach § 5 (1) h, sofern man nicht - wie oben ausgeführt - die Unterbringung nach § 64 StGB dem Anwendungsbereich des § 1 (1) AVB ohnehin entzieht.

Prozesskostenhilfe für einstweilige Verfügung auf Krankentagegeldzahlung
OLG München
1. Der Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe für ein Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Verfügung, durch die dem Versicherer einer Krankentagegeldversicherung aufgegeben werden soll, nach Einstellung der Versicherungsleistungen diese weiterhin zu erbringen, kann Erfolg haben.
2. Dies gilt, wenn die Glaubhaftmachung des Verfügungsanspruchs zumindest im summarischen Verfahren nicht verneint werden kann, weil das die Berufsunfähigkeit aussprechende Gutachten sehr knapp ist und anderslautende ärztliche Äußerungen vorliegen.
3. Ein Notbedarf des Antragstellers kann in dem Betrag liegen, den er als monatliche Prämie für seine Krankheitskostenversicherung und die Krankentagegeldversicherung aufbringen muss.

Versicherungsbetrug in der privaten Pflegeversicherung rechtfertigt den Versicherer auch zur fristlosen Kündigung einer Krankheitskostenversicherung
OLG Koblenz
1. Eine Täuschung über Pflegebedürftigkeit stellt einen Grund für eine fristlose Kündigung der Krankenversicherung insgesamt dar.
2. Zum Nachweis der Leistungserschleichung; „Pseudodemenz" als Täuschungsverhalten in Abgrenzung zur subjektiven Krankheitsvorstellung.
3. Zur Verjährung von Leistungsansprüchen aus der privaten Krankenversicherung.

Arbeitsplatzunverträglichkeit (Mobbing) begründet keine Arbeitsunfähigkeit
OLG Köln
Bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit liegt nicht vor, wenn der Versicherungsnehmer nur an seinem konkreten Arbeitsplatz seine Berufstätigkeiten nicht auszuüben in der Lage ist, weil er aufgrund der von dort ausgehenden Einflüsse erkrankt und die Erkrankung davon unterhalten wird, während er seine Tätigkeit an einem anderen Ort ausüben könnte.

Die Antragsannahme kann bei bestehender Schwangerschaft ohne Verstoß gegen das AGG von einem Leistungsausschluss abhängig gemacht werden
Amtsgericht Hannover
Es verstößt nicht gegen das AGG wenn ein Versicherer die Annahme eines Antrags auf Abschluss einer Krankenversicherung bei bereits bestehender Schwangerschaft von der Vereinbarung eines Leistungsausschlusses für diese und die anschließende Entbindung abhängig macht.

Leistungsausschluss des § 5 I AVB greift nicht ein, wenn gedeckte (hier: Behandlung wegen Schizophrenie) und ausgeschlossene Behandlungen (Entziehungsmaßnahmen) zusammenfallen
LG Dortmund
Risikoausschlüsse sind eng auszulegen. Bei ihnen geht das Interesse des Versicherungsnehmers regelmäßig dahin, dass der Versicherungsschutz nicht weiter verkürzt wird, als der erkennbare Zweck der Klausel dies gebietet. Ihr Anwendungsbereich darf mithin nicht weiter ausgedehnt werden, als es ihr Sinn unter Beachtung des wirtschaftlichen Ziels und der gewählten Ausdrucksweise erfordert. Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer braucht nicht damit zu rechnen, dass er Lücken im Versicherungsschutz hat, ohne dass ihm diese hinreichend verdeutlicht werden. Daran gemessen braucht der Versicherungsnehmer nicht davon auszugehen, dass die wegen stationär notwendiger Heilbehandlung ausgelöste Leistungspflicht des Versicherers wieder entfallen soll, weil neben der Behandlung von akuten Erkrankungen (hier Schizophrenie) auch Entziehungsmaßnahmen durchgeführt werden, unabhängig davon, wo der qualitative oder quantitative Schwerpunkt der Behandlung liegt. Da anders als in der Krankheitskostenversicherung wegen des Charakters der Krankenhaustagegeldversicherung als Summenversicherung eine Quotelung nicht möglich ist, greift der Leistungsausschluss nicht ein, wenn gedeckte und ausgeschlossene Behandlungen zusammenfallen). Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird die Risikoklausel nicht weiter als notwendig verstehen und nur auf stationäre Behandlungen anwenden, die ausschließlich eine Entwöhnung zum Gegenstand haben. Jedenfalls erscheint eine solche enge Auslegung der Klausel ebenfalls vertretbar mit der Folge, dass die sich aus der Mehrdeutigkeit ergebenden Zweifel nach § 5 AGBG, § 305 c II BGB zu der für den Versicherungsnehmer günstigeren Auslegung führen).  

Keine wirksame fristlose Kündigung der Krankentagegeldversicherung bei „nur" zweimaliger Berufsausübung in Form von bloßen Akquisitionstätigkeiten
OLG Köln
1. Eine Kündigung aus wichtigem Grund kommt im Bereich der privaten Krankenversicherung vor allem dann in Betracht, wenn der Versicherungsnehmer Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht. Dies ist etwa der Fall, wenn jemand Krankentagegeld wegen Arbeitsunfähigkeit verlangt und dem Versicherer die Arbeitsunfähigkeit mitteilt, nicht aber den Umstand, dass er seinen Beruf ungeachtet der Arbeitsunfähigkeit praktisch voll ausübt. Die Kündigung aus wichtigem Grund erfordert allerdings eine Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und die Abwägung der beiderseitigen Interessen (§ 314 Abs. 1 Satz 2 BGB). Gelegentliche Akquisitionstätigkeiten eines Selbständigen hat der Bundesgerichtshof in einem von ihm entschiedenen Fall unter Heranziehung weiterer Gesichtspunkte nicht als ausreichend angesehen, um im Rahmen der gebotenen Interessenabwägung die fristlose Kündigung einer Krankentagegeldversicherung zu rechtfertigen.
2. Beschränkt sich die Berufsausübung des Versicherungsnehmers während des Bezugs von Krankentagegeld war im Wesentlichen auf zwei Tage und beinhaltete sie nur Akquisitionstätigkeiten von geringer zeitlicher Dauer, die im Vorfeld der eigentlichen Berufsausübung des Klägers lagen und einer Genesung nicht entgegen standen, handelt es sich um eine nur äußerst geringe Berufsausübung des Versicherungsnehmers, die eine außerordentliche Kündigung grds. nicht zu rechtfertigen vermag.
3. Im Rahmen der Interessenabwägung ist ferner zu berücksichtigen, dass die Beklagte das vertragswidrige Verhalten des Klägers selbst in treuwidriger Weise herbeigeführt hat, indem sie die dem Versicherungsnehmer zur Last gelegte Berufsausübung durch den unzulässigen Einsatz von Testpersonen ausgelöst hat.
4. Dem Umstand, dass die die Krankentagegeldzahlungen - anders als die Krankenversicherung in dem dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 18.7.2007 - IV ZR 129/06 (VersR 2007, 1260 ff.) zugrunde liegenden Fall - im Zeitpunkt der Überprüfung noch nicht eingestellt hatte, ist keine ausschlaggebende Bedeutung beizumessen. Auch wenn der Versicherungsnehmer nicht mangels laufender Einkünfte in besonderer Weise auf Akquisitionen angewiesen war, ist dessen feststehende Berufsausübung ihrem Umfang nach bei wertender Betrachtung als geringfügig anzusehen.
5. Für die zwei Tage, an denen der Versicherungsnehmer seine berufliche Tätigkeit - wenn auch nur in geringem Maße ausgeübt hat - steht dem Versicherer ein Rückforderungsanspruch wegen der zu Unrecht gezahlten Krankentagegelder zu.

Beitragspflicht in privater Pflegeversicherung nur nach Abschluss eines Versicherungsvertrages
LSG Schleswig
Die Beitragspflicht in der privaten Pflegeversicherung setzt den Abschluss eines Versicherungsvertrages voraus. Allein die gesetzliche Versicherungspflicht löst die Beitragspflicht nicht aus.

Umfang einer privaten Ergänzungskrankenversicherung
OLG Köln
Der Versicherungsnehmer, der zur Ergänzung seiner gesetzlichen Krankenversicherung eine private Krankenversicherung zu einem Ergänzungstarif abgeschlossen hat, kann aus dieser Versicherung nicht die Bezahlung allgemeiner Krankenhausleistungen der von ihm in Anspruch genommenen Privatklinik verlangen, wenn die ersatzfähigen Aufwendungen der privaten Versicherung in den Tarifbedingungen aufgezählt sind und sich darunter nicht die allgemeinen Krankenhausleistungen befinden.

Krankheitskostenversicherung bei Gymnastik ohne ärztliche Aufsicht
OLG Köln
Die Krankheitskostenversicherung ersetzt nur die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Dies setzt einen wirksamen Vergütungsanspruch des Arztes voraus. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die Leistungen von einem Arzt erbracht werden. Allein die Anordnung eines Arztes, dass der Versicherungsnehmer während des stationären Aufenthaltes in einer Klinik, Abteilung Psychotherapie, am Morgenlauf, Beschäftigungs- und Ergotherapie sowie an Gymnastik teilnehmen soll, macht diese Leistungen nicht zu einer ärztlichen Leistung, auch wenn der Anordnung eine ärztliche Untersuchung vorangegangen ist.

Klausel über Beendigung des Versicherungsschutzes spätestens nach Vollendung des 65. Lebensjahres ist wirksam
OLG Karlsruhe
1. Eine Bestimmung, nach der bei einer Krankentagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens jedoch nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird, endet, benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen und kann auch nicht als überraschend angesehen werden.
2. Ist der versicherten Person ohne jede Befristung das Recht eingeräumt, das Versicherungsverhältnis so lange fortzusetzen, wie Einkommen aus einer beruflichen Tätigkeit bezogen wird, ist bei fehlender Kenntnis von der Beendigung des Versicherungsvertrages und fortdauernder Berufstätigkeit das Recht trotz eines zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfalls jedenfalls dann nicht verwirkt, wenn es noch vor Vollendung des 67. Lebensjahres der versicherten Person ausgeübt wird.  

Die Kündigung der Krankheitskostenversicherung kann sich auch auf die Pflegeversicherung erstrecken, wenn auch insoweit aufgrund des Verhaltens des Versicherungsnehmers von einem irreparablen Vertrauensverlust ausgegangen werden muss
OLG Koblenz
Täuscht der Versicherungsnehmer den Krankenversicherer im Rahmen der Krankheitskostenversicherung kann der Versicherer gleichwohl berechtigt sein, auch den Vertrag über die Pflegeversicherung zu kündigen. Zwar betrifft das Fehlverhalten des Klägers nur die Krankenversicherung. Die Pflegeversicherung ist jedoch einmal insoweit an die Krankenversicherung gebunden, als diese Voraussetzung dafür ist, dass beim gleichen Versicherer auch eine Pflegeversicherung bestehen kann, so dass der Versicherer bei Beendigung der Krankenversicherung sich auch von der Pflegeversicherung lösen kann und damit zugleich der diesbezügliche gesetzliche Kontrahierungszwang (§§ 20 ff., 110 SGB XI) entfällt. Der Versicherer kann deshalb die fristlose Kündigung jedenfalls dann auf die Pflegeversicherung erstrecken, wenn er auch insoweit aufgrund des Verhaltens des Versicherungsnehmers von einem irreparablen Vertrauensverlust ausgehen muss.

Der Versicherer ist zur fristlosen Kündigung der Krankheitskostenversicherung auch ohne vorherige Abmahnung berechtigt, wenn sich der Versicherungsnehmer Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht
OLG Koblenz
1. Ein wichtiger Grund für die außerordentliche Kündigung setzt voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden und die Fortsetzung des Vertrages unzumutbar machen. Für die private Krankenversicherung ist dabei im Hinblick auf die soziale Funktion anerkannt, dass ein wichtiger Grund zur Kündigung erst dann gegeben ist, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hinten anstellt. Das ist vor allem der Fall, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht.
2. Im Rahmen der Abwägung kann auch berücksichtigt werden, welches Verhalten der Versicherungsnehmer nach der Kündigung durch den Versicherer an den Tag gelegt hat und mit welchen Mitteln (hier: Vorlage eines gefälschten Attestes) er den Versicherer zur Rücknahme der Kündigung bewegen wollte.
3. Einer Abmahnung vor Ausspruch der fristlosen Kündigung bedarf es nicht. Die Abmahnung soll dem Vertragspartner, der seine Pflichten aus dem Vertrag verletzt hat, die Gelegenheit geben, zum vertragsgemäßen Verhalten zurückzukehren. Durch die Verweisung auf den Katalog aus § 323 Abs. 2 BGB stellt § 314 Abs. 2 Satz 2 BGB klar, dass es einer Abhilfefrist oder einer Abmahnung nicht bedarf, wenn diese Maßnahmen keinen Sinn ergeben. Dies gilt gemäß § 323 Abs. 2 Nr. 3 BGB dann, wenn besondere Umstände vorliegen, die unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die sofortige Beendigung des Vertragsverhältnisses rechtfertigen. Letzteres ist der Fall, wenn durch die Pflichtverletzung eine irreparable Störung der Vertrauensbasis gegeben ist, die auch durch eine Abmahnung nicht wieder hergestellt werden kann. Diese Voraussetzungen sind im Fall einer Leistungserschleichung oder einer versuchten Leistungserschleichung gegeben.

Keine Pflicht des getäuschten Versicherers zur Aufnahme des täuschenden Versicherungsnehmers im modifizierten Standardtarif
OLG Koblenz
Ist der Versicherer aufgrund eines erheblich treuwidrigen Verhaltens des Versicherungsnehmers zu einer außerordentlichen Kündigung des Versicherungsvertrages über die Krankenversicherung berechtigt, ist er auch berechtigt, einen erneuten Vertragsschluss mit ihm im gleichen Versicherungszweig, jedoch in einem anderen Tarif, abzulehnen.

Keine Verwirkung bei Ausübung einer Verlängerungsoption einer Krankentagegeldversicherung vor Vollendung des 67. Lebensjahres
OLG Karlsruhe
1. Eine Bestimmung, nach der bei einer Krankentagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens jedoch nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird, endet, benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen und kann auch nicht als überraschend angesehen werden.
2. Ist der versicherten Person ohne jede Befristung das Recht eingeräumt, das Versicherungsverhältnis so lange fortzusetzen, wie Einkommen aus einer beruflichen Tätigkeit bezogen wird, ist bei fehlender Kenntnis von der Beendigung des Versicherungsvertrages und fortdauernder Berufstätigkeit das Recht trotz eines zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfalls jedenfalls dann nicht verwirkt, wenn es noch vor Vollendung des 67. Lebensjahres der versicherten Person ausgeübt wird.

Medizinische Erforderlichkeit einer transparenten Zahnschiene (Invisalign®)
Amtsgericht München
Die Verwendung transparenter Zahnschienen ist nicht lediglich ästhetisch motiviert, sondern stellt eine medizinische Heilbehandlung dar, die zumindest seit 2004 über eine hinreichende wissenschaftliche Absicherung verfüge

Bei privat versicherter Ehefrau nur begrenzte Kostenübernahme für künstliche Befruchtung durch die gesetzliche Krankenversicherung
LSG Darmstadt
Die gesetzliche Krankenversicherung muss bei einer künstlichen Befruchtung nicht für die Behandlung der privat versicherten Ehefrau eines Versicherten aufkommen. Deren Leistungspflicht umfasst nur die Behandlung des Versicherten. Kosten die durch Maßnahmen außerhalb des Körpers entstehen würden, sind dagegen zu erstatten.

Eine Feststellungsklage zur Klärung gebührenrechtlicher Einzelfragen vor Behandlungsdurchführung ist unzulässig
LG Konstanz
Eine auf Feststellung der künftigen Eintrittspflicht des Krankenversicherers gerichtete Klage ist nicht zulässig, wenn die medizinische Notwendigkeit der geplanten Behandlung und damit die grundsätzliche Eintrittspflicht des Versicherers unstreitig ist und es lediglich um die Klärung der Berechenbarkeit einzelner Gebührenpositionen geht.

Versicherung muss Wechsel des Versicherungstarifs deutlich von bloßer Versicherungserweiterung abgrenzen
AG München
Bei einer Erweiterung der versicherten Leistungen innerhalb eines bestehenden Versicherungsvertrages muss die Versicherung eindeutig zum Ausdruck bringen, dass es sich um einen vollständigen Tarifwechsel handelt. Ansonsten gelten Wartezeiten und summenmäßige Beschränkungen nur für den neu dazu gekommenen Teil.

Kein Krankenversicherungsschutz bei beschwichtigender Bezeichnung eines Bandscheibenvorfalls als «eingeklemmter Ischiasnerv»
AG München 
Ein Krankenversicherter verliert den Versicherungsschutz und muss mit der Kündigung seines Krankenversicherungsvertrages rechnen, wenn er bei dessen Abschluss falsche Angaben zu Vorerkrankungen macht. Die Bezeichnung «eingeklemmter Ischiasnerv» anstelle eines Bandscheibenvorfalls ist geeignet, die Versicherung über Art und Schwere der Erkrankung täuschen.

Erlass einer einstweiligen Verfügung zur Feststellung der Leistungspflicht in der Krankheitskostenversicherung erfordert ein mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erwartendes Obsiegen des Versicherungsnehmers in der Hauptsache
OLG Koblenz
1. Ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf Erteilung einer Deckungszusage besteht gegen den Krankheitskostenversicherer allenfalls in Ausnahmesituationen.
2. Der Erlass einer einstweiligen Verfügung zur Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers kommt nur in Betracht, wenn eine hohe, an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für das Obsiegen des Verfügungsklägers in der Hauptsache gegeben ist.

Streitwert bei der Feststellung des Bestehens einer Krankenversicherung
LG Koblenz
Maßgeblich für den Streitwert bei der Feststellung des Bestehens einer Krankenversicherung ist der 5-jährige Prämienbetrag.

Hausarztklausel in der Krankheitskostenversicherung
LG München 
1. Eine Tarifbedingung, welche die Erstattung der Kosten ambulanter Heilbehandlungen durch Ärzte zu 80 % bestimmt, eine Erstattung zu 100 % dagegen dann vorsieht, wenn für die Behandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde, für Kinder- und Jugendmedizin oder ein Not- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur Mit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwiesen wird, ist wirksam.
2. Ein „häuslicher Internist" ist kein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt.

 

 Urteile aus dem Jahr 2008

Abgrenzung einer Krankenhausbehandlung von einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung
LG Koblenz
1. Eine Krankenhausbehandlung ist in der Regel dadurch gekennzeichnet, dass sie unter - behandlungsbedingten - besonders intensiven Einsatzes des medizinischen Personals, gegebenenfalls ergänzt durch den Einsatz von besonderen dafür vorgehaltenen medizinisch-technischen Geräten stattfindet. Der Behandlungsverlauf unterliegt der ständigen ärztlichen Überwachung, insbesondere durch tägliche Visiten. Regelmäßig ist der Patient - sei er bettlägerig oder nicht - vollständig durch die Behandlung in Anspruch genommen; sein Tagesablauf wird durch die Notwendigkeit der ständigen medizinischen und ärztlichen Betreuung und Behandlung bestimmt. Während der Behandlung stellt sich deshalb ein Verlassen der Einrichtung - sei es zu Spaziergängen - als Ausnahme dar. Demgegenüber ist die Ausstattung eines Krankenhauses in der Regel nicht in erster Linie darauf ausgerichtet, einem Erholungsbedürfnis des Patienten Rechnung zu tragen. Im Vordergrund steht vielmehr eine den Anforderungen an eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und Behandlung entsprechende Ausstattung; dies schließt in der Regel auch das Vorhandensein von ausreichenden diagnostischen Möglichkeiten, von Operationseinreichungen und solchen der Intensivmedizin ein.
2. Demgegenüber stellt die Durchführung einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung hinsichtlich der Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder beim Einsatz besonderer medizinisch-technischer Geräte geringere Anforderungen, als sie bei einer Krankenhausbehandlung vorauszusetzen sind. Denn die Patienten einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung bedürfen der umfassenden medizinischen Versorgung und Kontrolle nicht (mehr); sie haben sich vielfach bereits zuvor einer Krankenhausbehandlung unterzogen. Die Kur- oder Sanatoriumsbehandlung ist vielmehr zumeist auf spezielle Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen ausgerichtet (darunter z. B. Ernährungs- oder physikalische Therapien), deren Anforderungen auch die weitere Ausstattung und Ausgestaltung der Einrichtung bestimmen. Letzteres muss und wird daher regelmäßig nicht den medizinischen Anforderungen entsprechen, die eine umfassende Krankenhausbehandlung fordert. Der Heilerfolg einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung wird schließlich auch von einer geregelten Lebensweise, dem Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und dem Fernhalten von schädlichen Umwelteinflüssen erwartet; regelmäßig ist es den Patienten auch gestattet, die Einrichtung zum Spazierengehen zu verlassen.

Für die Einschätzung einer Anstalt als „gemischte Anstalt" ist die dem Versicherungsnehmer zuteil gewordene konkrete Behandlung irrelevant
OLG Koblenz 10. Zivilsenat 
Für die Erstattungsfähigkeit der Kosten stationärer Heilbehandlung in einer "gemischten Anstalt" kommt es grundsätzlich nicht auf das den VN individuell betreffende Behandlungskonzept an; es ist daher unerheblich, ob die in der Klinik bei dem Versicherungsnehmer angewandten Behandlungskonzepte die Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen beinhalteten oder nicht.

Die Frage, ob eine Klinik als gemischte Anstalt zu werten ist, kann auch dann ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens allein durch den Außenauftritt der Klinik entschieden werden, wenn der Außenauftritt unstreitig ist und ein vorgelegtes gegenteiliges Gutachten nicht überzeugend ist
OLG Koblenz 10. Zivilsenat
1. Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats, dass die Frage, ob es bei der Institution, bei welcher der Versicherungsnehmer sich behandeln lassen möchte bzw. behandelt wurde, um ein reines Krankenhaus, eine gemischte Anstalt oder um ein reines Sanatorium handelt, durch das Gericht aufgrund eigener Würdigung der vorgetragenen Tatsachen und insbesondere der Unterlagen, die belegen, wie sich der entsprechende Betrieb in seinem Auftritt nach außen präsentiert, entschieden wird (Senat in VersR 2008, 108).
2. Insoweit ist vorliegend der Werbeprospekt der A. Klinik hinreichend aussagekräftig; zumal als weiteres Indiz hinzu kommt, dass das A. Haus die Einstufung als gemischte Anstalt durch den Verband der privaten Krankenversicherung e.V./Landesauschuss Nordrhein-Westfalen akzeptiert hat.
3. Es entspricht gefestigter Rechtsprechung, dass gemäß § 4 (5) MB/KK 94 für Aufenthalte in sogenannten „gemischten Anstalten" ein Leistungsanspruch generell nicht besteht. Ein Anspruch entsteht nur dann, wenn die Leistung vor Antritt des Aufenthalts schriftlich zugesagt ist, wobei wiederum ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer Zusage grundsätzlich nicht besteht. Über die Erteilung einer Leistungszusage hat der Versicherer nach seinem pflichtgemäßen Ermessen zu entscheiden, wobei die Entscheidung nur dahingehend überprüfbar ist, ob ein Ermessensfehlgebrauch oder - z. B. in Notsituationen - eine Ermessensreduzierung auf Null vorliegt. Mit Rücksicht darauf, dass die Gewährung von Versicherungsleistungen für Kuren und Sanatoriumsaufenthalte gemäß § 5 (1) (d) MB/KK 94 ausgeschlossen ist, hat der Versicherer ein anerkennenswertes Interesse daran, im Nachhinein entstehende Abgrenzungsschwierigkeiten dadurch zu verhindern, dass er die Leistung von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Entscheidung abhängig macht (vgl. BGH VersR 2003, 360).

Keine medizinische Notwendigkeit eines USPIO-Diagnoseverfahrens
AG Köln 
1. Gemäß § Abs. 2 AVB Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH VersR 96, 1224 u.a.). Die Beurteilung findet stets vom Standpunkt ex ante und in seiner Zeit möglichen tatsächlichen und wissenschaftlichen Befunden und Erkenntnissen aus statt (BGH VersR 79, 221). Dabei ist die medizinische Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme objektiv zu beurteilen. Dabei bieten die AVB gemäß § 4 Abs. 6 AVB neben den schulmedizinischen Methoden auch Versicherungsschutz für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Entscheidende Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit sind auf medizinischen Erkenntnissen beruhende Wirkungsweise und eine erfolgreiche Bewährung der Methode in der Praxis (OLG Köln VersR 95, 1177).
2. Die USPIO-Methode verbessert zwar die Erkennung von krebsbefallenen Lymphknoten bei verschiedenen Krebserkrankungen. Da es jedoch sich um ein neues Verfahren handelt fehlen auch heute noch größere vergleichende Untersuchungen.
3. Zwar handele es sich nicht um eine Außenseitermethode, sondern um ein neues diagnostisches Verfahren mit gut belegtem naturwissenschaftlichem Hintergrund und ordentlicher experimenteller Evaluation, welches nunmehr noch klinisch geprüft wird. Die Bewertungsphase ist jedoch noch nicht abgeschlossen.

Wirksame fristlose Kündigung des gesamten Vertragsverhältnisses wegen Erschleichens von Leistungen in der Krankentagegeldversicherung
Landgericht Koblenz
OLG Koblenz
Ein schwerwiegender Vertrauensbruch rechtfertigt eine außerordentliche Kündigung einer Krankentagegeldversicherung auch ohne vorherige Abmahnung. Das Kündigungsrecht ist in diesem Fall nicht auf die Krankentagegeldversicherung beschränkt. Der Versicherer darf zugleich auch eine bestehende Krankheitskosten- und Pflegeversicherung kündigen.

Der private Krankenversicherer bleibt bei einem Wegeunfall für eine von der Berufsgenossenschaft abgelehnten Leistung selbst zur Leistung verpflichtet
LG Köln
1. Eine Klage auf Feststellung der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers im Konflikt mit der gesetzlichen Berufsgenossenschaft ist zulässig.
2. Der private Krankenversicherer ist leistungspflichtig, wenn die ärztliche Behandlung zur Beseitigung der Folgen eines Arbeits- oder Wegeunfalls notwendig ist, die Berufsgenossenschaft ihre Leistung aber abgelehnt hat, weil der Versicherungsnehmer die privatärztliche Behandlung gewählt hat.

Unzulässigkeit einer Klage auf künftige Krankentagegeldleistungen (ohne Enddatum)
OLG Koblenz 10. Zivilsenat
Eine Klage auf künftige Krankentagegeldleistungen ist unzulässig, , da die Voraussetzungen für die Krankentagegeldleistung Tag für Tag neu festzustellen sind und sie deshalb nicht für die Zukunft ausgeurteilt werden können. Zudem ist im Rahmen der Krankentagegeldversicherung der fortlaufende Bezug des Krankentagegeldes jeweils vom periodisch vom Versicherungsnehmer zu erbringenden Nachweis der fortbestehenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit abhängig. Der Zukunftsanspruch kann deshalb nicht als künftige Leistung im Sinne einer „Rente", zudem ohne festgelegtes Enddatum, zugesprochen werden.

Keine Obliegenheit zur Gewichtsabnahme um OP zu ermöglichen
OLG Koblenz 10. Zivilsenat 
1. Keine Obliegenheitsverletzung, wenn dem Versicherungsnehmer eine Gewichtsabnahme zur Ermöglichung einer Leistenbruchoperation nicht gelingt.
2. Zur Feststellung einer Berufsunfähigkeit nach § 15 lit. b MB/KT 94 nach sieben Jahren Arbeitsunfähigkeit auch ohne Klärung von Einzelheiten der früheren Berufsausübung bei offensichtlichem medizinischem Befund, ohne dass bloße Möglichkeit einer Operation zur Wiederherstellung der Berufsfähigkeit eingewandt werden kann.

Keine medizinische Notwendigkeit von wahlärztlichen Leistungen bei nicht vom Arzt persönlich erbrachten Leistungen
OLG Köln 5. Zivilsenat 
1. In der Krankheitskostenversicherung kann der Versicherungsnehmer nur Ersatz der Aufwendungen verlangen, die ihm für medizinisch notwendige Heilbehandlungen entstanden sind. Das setzt wiederum einen wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch des Arztes gegen ihn voraus. Daran fehlt es, wenn es sich bei den abgerechneten Leistungen (hier: Ziffern 846 und 847) nicht um abrechenbare wahlärztliche Leistungen handelt.
2. Nach § 22 Abs. 1 S. 2 BPflV dürfen diagnostische und therapeutische Leistungen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Leistungen von einem Arzt erbracht werden. Das ist bei der Teilnahme des Klägers am Morgenlauf, der Beschäftigungs- und Ergotherapie sowie der Gymnastik unzweifelhaft nicht der Fall.
3. Die bloße Anordnung, diese Maßnahmen dem Patienten zuteil werden zu lassen, weil sie aufgrund einer zuvor vom Wahlarzt durchgeführten Untersuchung und Exploration für wirksam und notwendig erachtet worden sind, macht die anschließende Leistung nicht zu einer ärztlichen Leistung. Es besteht auch kein Grund, entgegen dem klaren Wortlaut der Vorschrift eindeutige nichtärztliche Leistungen in die Vergütungspflicht zugunsten des Wahlarztes einzubeziehen. Der Wahlleistungspatient will sich die persönliche Zuwendung und Behandlung eines besonders qualifizierten und erfahrenen Krankenhausarztes hinzukaufen. Daran fehlt es, wenn bei der Behandlungsmaßnahme nicht einmal ein Arzt anwesend ist.
4. Dieses Ergebnis steht auch in Einklang mit § 4 Abs. 2 S. 1, 3 GOÄ. Auch danach sind nur selbständige ärztliche Leistungen berechenbar, die der Arzt selbst erbracht hat oder unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht werden. Zwar kann auch eine ärztliche Leistung vorliegen, wenn im Rahmen einer diagnostischen oder therapeutischen ärztlichen Maßnahme Einzelverrichtungen von nichtärztlichem Personal erbracht werden. Erforderlich ist dann aber stets die persönliche Überwachung, Anleitung und Kontrolle durch den Arzt. Die vollständige Delegation therapeutischer Leistungen an nichtärztliches Personal führt zum Verlust der Abrechnungsmöglichkeit als wahlärztliche Leistung.

Kein Beihilfefähigkeit von Viagra
Bundesverwaltungsgericht
Aufwendungen für Potenzmittel sind auch dann nicht für beihilfeberechtigte Beamte beihilfefähig, wenn sie ein Arzt nach einer schweren Erkrankung verordnet hat.

Erstattungsfähigkeit von Kosten einer künstlichen Befruchtung beim Zusammentreffen von Fertilitäseinschränkungen bei unterschiedlich versicherten Partnern
LG Koblenz 
1. Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muß der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe klären, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Paares geboten sind. Nur solche isolierten Behandlungsschritte stellen Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners dar. Eine Behandlung, die notwendig ist, um zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Parteien zu überwinden ist jeweils eine eigene Heilbehandlung.
2. Liegt bei der privatversicherten Ehefrau eine Eizellreifestörung mit nachfolgender Corpus-Iuteum-Insuffizienz und bei dem gesetzlich versicherten Ehemann eine gravieren eingeschränkte Spermienqualität vor, stellt eine IVF-Behandlung nicht die einzige Methode zur Überwindung der Eizellreifestörung dar. Auch die ICSI-Behandlung des Ehemanns ist in einem derartigen Fall ausschließlich durch die Erkrankung des Ehemanns geboten. Der Versicherer ist daher in dieser Konstellation nicht verpflichtet, die Kosten einer IVF- und ICSI Behandlung zu tragen, die einzig deswegen erforderlich sind, weil die Spermienqualität des nicht privat versicherten Ehemanns nicht ausreichend ist.

Grds. kein unmittelbarer Anspruch des Versicherungsnehmers gegen den Versicherungsagenten wegen angeblich unzutreffender Leistungszusage
AG Koblenz
1. Behauptet ein Versicherungsnehmer, dass er vor einer beabsichtigten Zahnbehandlung dem Versicherungsvertreter den Heil- und Kostenplan vorgelegt habe und dass dieser ihm darauf hin zugesagt habe, dass diese Kosten von dem Versicherer übernommen würden, steht dem Versicherungsnehmer grds. kein Anspruch gegen den Versicherungsvertreter auf Ersatz der angefallenen Behandlungskosten zu, wenn sich dessen (strittige) Zusage als unzutreffend erweist.
2. Die Haftung aus der sog. versicherungsrechtlichen Vertrauenshaftung trifft nur den Versicherer, nicht aber den Versicherungsagenten selbst, da die Vertrauenshaftung zu einer Umgestaltung des Versicherungsvertrages führt und daher eine Erfüllungshaftung darstellt, die nur den Versicherer als Vertragspartner trifft.
3. Eine Eigenhaftung des Versicherungsvertreters aus §§ 311 Abs. 3, 280 Abs. 1, 241 Abs. 2 BGB kommt nur ausnahmsweise in Betracht, wenn der Versicherungsagent ein unmittelbares eigenes wirtschaftliches Interesse verfolgt oder aber ein besonderes persönliches Vertrauen in Anspruch nimmt.

Die Regelung in § 15 c MB/KT ist wirksam
OLG Karlsruhe
1. Eine Bestimmung, bei der bei einer Krankentagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens jedoch nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird, endet, benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen und kann auch nicht als überraschend angesehen werden.
2. Ist der versicherten Person ohne jede Befristung das Recht eingeräumt, das Versicherungsverhältnis so lange fortzusetzen, wie Einkommen aus einer beruflichen Tätigkeit bezogen wird, ist bei fehlender Kenntnis von der Beendigung des Versicherungsvertrages und fortdauernder Berufstätigkeit das Recht trotz eines zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfalls jedenfalls dann nicht verwirkt, wenn es noch Vollendung des 67. Lebensjahres der versicherten Person ausgeübt wird.

Zulässigkeitsvoraussetzungen eines Feststellungsantrages auf Kostenübernahme zukünftiger Behandlungen
LG Berlin
1. Ein Feststellungsantrag, dass die private Krankenversicherung verpflichtet ist, künftige psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungskosten zu ersetzen, ist zulässig, wenn die Behandlungsbedürftigkeit und -notwendigkeit auch lebenslang aufgrund Sachverständigereinschätzung, bereits aktualisiert ist und die künftige Behandlung bevorsteht.
2. Der Versicherer kann bei darüber hinausgehenden Behandlungen die bedingungsgemäße Notwendigkeit bestreiten und die Einwände erheben.

Keine medizinische Notwendigkeit einer pulsierenden Signaltherapie
AG Gummersbach 
Die pulsierende Signaltherapie stellt keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 1 II MB/KK gewesen ist. Die Wirksamkeit einer solchen Therapie ist umstritten und wissenschaftlich nicht als bewiesen. In den Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen wird die Magnetfeldtherapie deshalb auch nicht anerkannt.

Klage auf zukünftige Zahlung einer Arbeitsunfähigkeitsrente oder auf Feststellung einer zukünftigen Zahlungspflicht ist unzulässig
OLG Stuttgart
1. Die Klage auf zukünftige Zahlung einer Arbeitsunfähigkeitsrente ist nicht allein vom Zeitablauf abhängig, sondern vom (Fort-) Bestand bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt es sich um einen grundsätzlich ungewissen, veränderlichen Zustand, über den sich grundsätzlich nur schwer verlässliche Prognosen stellen lassen.
2. Unzulässig ist auch der Antrag auf Feststellung einer zukünftigen Leistungspflicht, denn Erklärungen durch eine Feststellungsklage sind nur gegenwärtige Rechtsverhältnisse zugänglich.

Der Leistungsausschluss für Entziehungsmaßnahmen kann zu einer anteiligen Leistungspflicht führen
Amtsgericht Freiburg
Ist ein stationärer Aufenthalt zu einem Anteil von 80 % durch eine Alkoholabhängigkeit verursacht, entfällt die Leistungspflicht aus einer Krankenhaustagegeldversicherung auch nur in Höhe einer entsprechenden Quote.

Die übliche Vergütung für Physiotherapie sind die beihilfefähigen Höchstsätze
AG Koblenz
1. In Ermangelung einer amtlichen Taxe oder sonstigen konkreten Regelung über die Höhe des Vergütungsanspruchs von Heilhilfspersonen gegenüber Privatversicherten ist für physiotherapeutische Maßnahmen die gem. § 612 Abs. 2 BGB übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.
2. Für physiotherapeutische Maßnahmen (hier: Krankengymnastik) stellen die beihilfefähigen Höchstsätze die übliche Vergütung im Sinne von § 612 BGB dar, weil die Beihilfeempfänger insofern mit den Privatversicherten vergleichbar sind, als sie ebenfalls Selbstzahler sind.

Medizinisch notwendige Heilbehandlung bei inkurablen Erkrankungen
Landgericht Koblenz
1. Die Beurteilung der Notwendigkeit einer Heilbehandlung richtet sich nach objektiven Kriterien, wobei es entscheidend darauf ankommt, ob die ärztliche Entscheidung über die Notwendigkeit einer Behandlung zu dem Zeitpunkt, in dem sie getroffen wurde, nach den objektiven medizinische Befunden und Erkenntnissen vertretbar war.
2. Ausgangspunkt ist hierbei die Eignung einer Behandlungsmethode, die in Frage stehende Krankheit zu heilen bzw. zu lindern. Die Anforderung an die Eignung sind dabei in den Fällen herabgesetzt, in denen es keine Methode gibt, die anerkanntermaßen mit einiger Sicherheit zur Heilung oder Linderung der fraglichen Krankheit führt. Dann genügt bereits eine wahrscheinliche Eignung, um die Vertretbarkeit der Behandlungsmethode zu bejahen.

Feststellungsinteresse bei einer geplanten zahnärztlich-kieferorthopädischen Behandlung nur soweit die Erstattungspflicht im Antrag auf den tariflichen Umfang begrenzt wurde
LG Köln 23. Zivilkammer 
1. Ein Feststellungsantrag, wonach die Feststellung begehrt wird, dass der Versicherer verpflichtet ist, die exakt bezifferten Kosten eines Heil- und Kostenplans zu erstatten ist unzulässig.
2. Für eine solche Feststellungsklage besteht nur insoweit ein Feststellungsinteresse, als es um die Erstattungspflicht des Versicherers "im tariflichen Umfang" geht. Für weitergehende Feststellungen zur exakten Höhe besteht kein rechtliches Interesse, zumal nicht feststeht, ob die Behandlung exakt nach dem vorgelegten Behandlungsplan durchgeführt wird.

Eine bloße ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit reicht für den Nachweis einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit nicht aus
Brandenburgisches OLG
Mit Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung hat der Versicherungsnehmer noch nicht bewiesen, dass er bedingungsgemäß arbeitsunfähig war. Dies gilt auch dann, wenn es sich lediglich um Fortschreibungen einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit handelt, die der Krankentagegeldversicherer zunächst anerkannt und für die er zunächst auch beanstandungslos Krankentagegeld gezahlt hat. Der Versicherer ist an solche Bescheinigungen nicht gebunden, selbst wenn er sie unbeanstandet gelassen oder sogar von seinem Recht zur Aufforderung zur Nachuntersuchung Gebrauch gemacht hat.

Berechnungsgrundlagen einer früheren Prämienanpassung können Gegenstand einer aktuellen gerichtlichen Überprüfung sein
OLG Celle
1. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung einer Beitragsanpassung durch den privaten Krankenversicherer sind grundsätzlich nur die Unterlagen, die der Versicherer dem Treuhänder im Rahmen dieser Anpassung zur Prüfung gemäß §§ 12 b VAG, § 15 KalV vorgelegt hat.
2. Waren dem Treuhänder bei dieser Anpassung auch die im Rahmen einer früheren Prämienanpassung vom Versicherer vorgelegten Berechnungsgrundlagen bekannt, können auch diese Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung sein, auch wenn sie den Treuhänder bei der aktuellen Anpassung nicht erneut vom Versicherer vorgelegt wurden.

Zulässigkeit zur Aufforderung zur Nachuntersuchung im Monatsintervall
Brandenburgisches OLG
1. Eine Aufforderung zur Nachuntersuchung ist nicht deshalb schikanös, weil sie im Monatsintervall erfolgt, wenn dafür ein berechtigtes Interesse besteht. Aufforderungen zur Nachuntersuchung sind auch im Monatsintervall zulässig (OLG Koblenz, Urteil v. 18.06.1999, Az.: 10 U 113/98) - NversZ 2000, 472.
2. Erfüllt ein Versicherungsnehmer seine Nachuntersuchungsobliegenheit grob fahrlässig nicht, kann er den Kausalitätsgegenbeweis nicht allein durch den Nachweis der tatsächlichen Arbeitsunfähigkeit führen. Denn auch durch eine spätere erfolgreiche Beweisführung im Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit als solche ist nicht auszuschließen, dass eine zeitnahe Untersuchung zu anderen Befunden geführt hätte.

Kosten einer Lasik-Operation sind nicht erstattungsfähig
LG Mannheim
1. Bei einer einfachen Fehlsichtigkeit liegt bereits kein Krankheitsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 94 vor.
2. Eine Lasik-Operation ist nicht medizinisch notwendig, wenn die Fehlsichtigkeit auch durch eine Brille behoben werden kann.

Auskunftsobliegenheit des Versicherungsnehmers über das Berufsbild und das Nettoeinkommen
Brandenburgisches OLG
1. Zu Auskünften über sein Berufsbild und über sein Nettoeinkommen ist der Versicherungsnehmer einer Krankentagegeldversicherung erst dann verpflichtet, wenn er vom Versicherer entsprechend aufgefordert worden ist.
2. Kommt ein Versicherungsnehmer einer Aufforderung seines Krankentagegeldversicherers zu Angaben über sein Berufsbild vorsätzlich nicht oder nicht rechtzeitig nach, dann muss daran nicht die konkrete Feststellung der Arbeitsunfähigkeit scheitern. Denn die behandelnden oder auch nach untersuchenden Ärzte können den Versicherungsnehmer bei der Untersuchung selbst anamnestisch zum Berufsbild befragen.

Der Begriff „Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate" ist für einen Selbständigen schwer zu verstehen, so dass der Versicherer gehalten ist, dem Versicherungsnehmer mitzuteilen, welche Unterlagen vorzulegen sind
Brandenburgisches OLG
Der „Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate" für die Angabe des Nettoeinkommens ist bei einem Selbstständigen schwer zu berechnen. Eine auch nur grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung ist deshalb nur dann anzunehmen, wenn der Krankentagegeldversicherer in seinem entsprechenden Aufforderungsschreiben dem Versicherungsnehmer genauere Angaben dazu macht, mit welchen Unterlagen die Auskunft erteilt werden könnte.

Zulässigkeit einer Vereinbarung eines Risikozuschlags wegen zwischenzeitlicher Gesundheitsverschlechterung anlässlich eines Tarifwechsel
AG Koblenz
1. Nach der Entscheidung des BVerwG (NVersZ 1999, 376 ff.) ist der Versicherer grds. gehalten, die erworbenen Rechte des Versicherungsnehmers bei einem Tarifwechsel zu beachten. Grds. muss der Versicherer deshalb bei einem Tarifwechsel zwischenzeitliche Verschlechterungen des Gesundheitszustands des Versicherungsnehmers, verglichen mit dem Zeitpunkt des ursprünglichen Versicherungsbeginns unberücksichtigt lassen, auch wenn die damalige Einstufung - nachträglich betrachtet - zu günstig war.
2. Diese Grundsätze gelten aber dann nicht, wenn die Leistungen in dem neuen Tarif höher oder umfassender sind als in dem alten Tarif. Hierbei spielt es keine Rolle, ob die Erhöhung der Leistungen maßgeblich darauf beruht, dass der neue Tarif eine höhere Selbstbeteiligung vorsieht.

Die übliche Vergütung für Physiotherapie sind die beihilfefähigen Höchstsätze
LG Oldenburg
Für physiotherapeutische Maßnahmen (hier: Krankengymnastik) stellen die beihilfefähigen Höchstsätze die übliche Vergütung im Sinne von § 612 BGB dar, da ein nicht unerheblicher Teil der Privatpatienten gleichzeitig Beihilfe erhält.

Beweis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit kann nicht durch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen geführt werden
OLG Köln
Die prozessuale Beweisführung durch Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist weder in der Zivilprozessordnung noch im privaten Krankenversicherungsrecht vorgesehen. Als Urkunde könnte die Bescheinigung nur Beweis für die Bescheinigung selbst erbringen, die unstreitig ist, nicht aber für die inhaltliche Richtigkeit. Ob sie objektiv richtig ist, ist der Bescheinigung nicht zu entnehmen.

Keine medizinische Notwendigkeit einer LASIK-Operation
LG Mannheim
Bei mehreren gleich geeigneten Maßnahmen kann nur diejenige als medizinisch notwendig angesehen werden, die das geringste Risiko beinhaltet. Unbestritten bestehen bei Durchführung einer Lasik-Operation zahlreiche Risikofaktoren, die beim Tragen einer Brille nicht auftreten. Diesen Gefahren steht mit der Brille eine Behandlungsmöglichkeit gegenüber, die die Fehlsichtigkeit gleichermaßen, jedoch ohne jedes Risiko ausgleichen kann.

Keine Arbeitsunfähigkeit bei Mobbing
OLG Köln
Ist der Versicherungsnehmer in seinem bisher ausgeübten Beruf an sich leistungsfähig und lediglich aufgrund besonderer, krank machender Umstände außer Stande, seinen Beruf an dem bisherigen Arbeitsplatz auszuüben, liegt keine Arbeitsunfähigkeit im Sinne von § 1 Abs. 3 MB/KT vor.

Beweis der Arbeitsunfähigkeit nicht durch Zeugnis des behandelnden Arztes
LG Nürnberg
Das Gericht ist nicht gehalten, den behandelnden Arzt als Zeugen zu laden und auszuforschen; ein Arzt ist als Zeuge hinsichtlich seiner Diagnosen regelmäßig ein ungeeignetes Beweismittel, weil sich die Diagnosen in seinen ärztlichen Attesten wiederspiegeln.

„HMB-Kapseln" und „L-Carnitine-Produkte" sind keine Arzneimittel
BGH
Ein Erzeugnis, das aus einem Stoff besteht, der auch bei normaler Ernährung als Abbauprodukt im menschlichen Körper entsteht, ist nicht als Arzneimittel anzusehen, wenn die unmittelbare Aufnahme dieses Stoffes zu keiner gegenüber den Wirkungen bei normaler Nahrungsaufnahme nennenswerten Einflussnahme auf den Stoffwechsel führt.

Keine Erstattungsfähigkeit von pädagogischen Legasteniebehandlungen
OLG Saarbrücken
1. Tarifklauseln, die gegenüber den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung eine Besserstellung des Versicherungsnehmers bewirken, sind vorrangig gegenüber den Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
2. Der Versicherer ist berechtigt, die Erstattungsfähigkeit psychotherapeutischer Behandlungen auf die Erbringung durch Ärzte und Diplompsychologen und darüber hinaus auf eine bestimmte Anzahl von Sitzungen zu beschränken.

Eine Verweisung auf billigere Hörgeräte ist nur zulässig, wenn diese die Schwerhörigkeit in gleichem Maße lindern wie die verordneten teuren Geräte
LG Dortmund
Der Krankenversicherer kann den an einer beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit leidenden Versicherungsnehmer bei der Kostenerstattung für verordnete Hörgeräte nicht auf preiswertere Hörgeräte verweisen, die im Störschall ein deutlich schlechteres Wortverstehen bewirken, aber die Schwerhörigkeit nach Auffassung des Krankenversicherers ausreichend lindern.

Keine Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers während des Bezugs einer Berufsunfähigkeitsrente
LG Köln
Die Leistungspflicht des Versicherers einer Krankentagegeldversicherung endet, wenn der Versicherungsnehmer Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente erhält. Dafür ist es ohne Belang, ob der Versicherer der Berufsunfähigkeitsversicherung seine Leistungspflicht zu Unrecht angenommen. Nur die Leistung aufgrund vermuteter Berufsunfähigkeit nach § 2 Abs. 3 BB-BUZ lässt die Leistungspflicht unberührt.

Nachweis der Erforderlichkeit implantologischer Leistungen kann nicht allein durch Attest des behandelnden Arztes geführt werden
LG Nürnberg
Die Klausel „Erstattet werden ... implantologische Leistungen, wenn andere ausreichende und zweckmäßige Behandlungsmaßnahmen nicht zur Verfügung stehen und dies vor Behandlungsbeginn durch ein ärztliches Attest nachgewiesen wird, ..." statuiert einen objektiven Maßstab, so dass die Vorlage eines Attestes des behandelnden Arztes alleine zur Begründung der Leistungspflicht des Krankenversicherers nicht ausreicht.

Keine Obliegenheitsverletzung bei Verneinung der Gesundheitsfragen, wenn der Behandler dem Versicherungsnehmer mitgeteilt hat, es liege „kein Befund" vor
OLG Celle
1. Kenntnis eines Versicherungsnehmers von einem grundsätzlich anzeigepflichtigen Umstand (hier: Entfernung eines Dickdarmadenoms) liegt nicht vor, wenn der Behandler dem Versicherungsnehmer mitgeteilt hat, es liege "kein Befund" vor.
2. Das Versicherungsunternehmen muss sich in Kenntnis des auf sein Verlangen für die Erstellung eines ärztlichen Zeugnisses vor Annahme eingeschalteten Arztes zurechnen lassen, der diese Vorsorgeuntersuchung durchgeführt hat, auch wenn der Versicherungsnehmer dem Arzt bei der Erstellung des ärztlichen Zeugnisses dieses Geschehen nicht ausdrücklich mitgeteilt hat, weil seine Vorkenntnisse als Behandler ausreichen.

Streitwert bei Klage auf Feststellung des Fortbestands eines Krankenversicherungsvertrages
OLG Schleswig
1. Bei einer auf Feststellung des Fortbestandes eines Krankenversicherungsvertrages gerichteten Klage ist der Streitwert in der Regel in entsprechender Anwendung des § 3 ZPO unter Berücksichtigung des § 9 ZPO auf den 3,5-fachen Jahresbetrag der vereinbarten Versicherungsprämie zu schätzen. Auf den 3,5-fachen Jahresbetrag der Versicherungsleistung kommt es hingegen nicht an.
2. Der damit gegebene Regelwert bedarf allerdings der Ergänzung in den Fällen, wo eine bestimmte Versicherungsleistung zwar noch nicht im Klageverfahren geltend gemacht worden, die Inanspruchnahme nach der Darstellung des Versicherers aber absehbar ist. Ungeachtet der konkreten Erfolgsaussichten ist der Wert dann um 50 % des Betrages der behaupteten Versicherungsleistung zu erhöhen.

Der Versichertenstatus des Patienten ist allein kein sachlicher Grund für eine unterschiedliche Vergütung von Zahnarztleistungen bei privat und gesetzlich Versicherten
LG Heidelberg
Bei Leistungen eines Zahnarztes, die bei privat und gesetzlich Versicherten identisch sind, bestimmt sich die Angemessenheit der Vergütung (§ 9 GOZ) nach dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL). Dass für gleiche Leistungen eine unterschiedlich hohe Vergütung gezahlt werden soll, ist nur bei Vorliegen eines sachlichen Grundes nachvollziehbar. Der Versichertenstatus des Patienten allein ist kein sachlicher Grund.

Eine schlüssige Darlegung der Arbeitsunfähigkeit erfordert detaillierte Angaben des Versicherungsnehmers zum Berufsbild
OLG Köln
1. Für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist nicht entscheidend, dass der Versicherte außer Stande ist, seinen Beruf im alten Umfang auszuüben. Es kommt vielmehr nur darauf an, ob er keinerlei wertschöpfende Tätigkeit mehr vornehmen konnte. Daher schadet schon die Möglichkeit zur Ausübung der wahrgenommenen Tätigkeit in einem nicht völlig unbedeutendem Umfang.
2. Der Versicherungsnehmer ist bei der schlüssigen Darlegung der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, eine konkrete Beschreibung des Berufsbildes vorzulegen.

Vollständige Arbeitsunfähigkeit auch bei vorhandener Fähigkeit zur Beaufsichtigung einer krankheitsbedingt eingestellten Aushilfskraft und trotz Ausübung geringfügiger Büroarbeiten
LG Koblenz
1. Vollständige Arbeitsunfähigkeit liegt auch dann vor, wenn der Versicherungsnehmer noch in der Lage ist gewisse Tätigkeiten auszuüben, die nur infolge einer krankheitsbedingten Einstellung von Aushilfskräften anfallen (hier: Beaufsichtigung einer krankheitsbedingt eingestellten Aushilfskraft)
2. Der Annahme vollständiger Arbeitsunfähigkeit steht nicht entgegen, dass der Versicherungsnehmer noch fähig ist, ganz geringfügige Tätigkeiten auszuüben und diese auch konkret ausübt (hier: Erledigung kaum anfallender Büroarbeiten).

Eine Feststellungsklage zur Klärung gebührenrechtlicher Einzelfragen vor Durchführung der Behandlung ist unzulässig
LG Köln
Eine auf Feststellung der künftigen Eintrittspflicht des Krankenversicherers gerichtete Klage ist unzulässig, wenn die medizinische Notwendigkeit der geplanten Behandlung, also die grundsätzliche Eintrittspflicht des Versicherers, unstreitig ist und es lediglich um die Klärung der Berechenbarkeit einzelner Gebührenpositionen geht.

Der Krankenversicherer muss keine Kostenzusage für eine beabsichtigte Behandlung auf Grundlage eines nicht prüffähigen Heil- und Kostenplans geben
OLG Nürnberg
Ein Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf Feststellung, dass der Krankenversicherer verpflichtet ist, die Kosten für eine Zahnbehandlung auf Grundlage eines Kostenplans zu übernehmen, wenn der Heil- und Kostenplan unvollständig und bezüglich der voraussichtlichen Material- und Laborkosten, die einen Großteil der Gesamtkosten ausmachen, nicht einmal ansatzweise nachvollziehbar und prüffähig ist.

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung gehören auch die Kosten einer wegen Unfruchtbarkeit des Versicherten vorgenommenen heterologen IVF (hier: Kryokonservierung)
LG Dortmund
1. Der medizinischen Notwendigkeit einer heterologen IVF steht nicht entgegen, dass die Be-handlungen auf mehr als drei Eizellen kalkuliert sind. Allerdings verbietet es das Embryonenschutzgesetz, innerhalb eines Behandlungszyklus mehr als drei Embryonen zu generieren und zu transferieren (§ 1 Abs. 1 Nr. 3) und mehr Eizellen zu befruchten, als innerhalb eines Zyklus übertragen werden sollen (§ 1 Abs. 1 Nr. 5). Nach dem Embryonenschutzgesetz sind aber Eizellen im Vorkernstadium keine befruchteten Eizellen und dürfen sowohl kryokonserviert als auch verworfen werden. § 1 Embryonenschutzgesetz sieht gerade keine zahlenmäßige Be-grenzung für imprägnierte Eizellen ohne Kernverschmelzung vor.
2. Bei der Kryokonservierung handelt es sich um eine im Verhältnis zur wiederholten Hormon-stimulation mit Entnahme von Eizellen weitaus schonendere Maßnahme zur Erzielung einer Schwangerschaft handelt.
Der Versicherungsnehmer muss sich deshalb nicht darauf verweisen lassen, dass seiner Partnerin nach Hormonstimulation jederzeit auch neue Eizellen entnommen werden können.
3. Nicht medizinisch notwendig sind Maßnahmen des sog. Assisted Hatching, da es keine wis-senschaftlich gesicherten Erkenntnisse darüber gibt, dass das Assisted Hatching die Chance auf ein lebend geborenes Kind erhöht; allenfalls bei bestimmten Indikationen kann diese Maßnahme hilfreich sein.

Keine Beschränkung der Leistungspflicht für eine medizinisch notwendige IVF/CSI Behandlung auf verheiratete Lebenspartner
LG Dortmund
1. Die MB/KK differenzieren nicht nach dem Familienstand des Versicherten. Versicherungsrechtliche Vertragsbedingungen sind aber so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an.
2. Hieran gemessen erschließt sich dem Versicherungsnehmer weder, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit noch die bedingungsgemäße Leistungspflicht des Versicherers davon abhängen soll, ob der Versicherte verheiratet oder ledig ist, zumal sich der Familienstand während des Bestandes des Versicherungsvertrages ggf. mehrfach ändert.
3. Der Krankheitsbegriff selbst trifft ebenfalls keine Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Personen; auch ansonsten lässt sich eine Differenzierung danach, ob der Versicherungsnehmer verheiratet oder unverheiratet ist sachlich nicht rechtfertigen, da das Vorliegen eines anomalen körperlichen Zustands nicht von der Existenz der Ehe abhängig ist. 4. Auch aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 28.02.2007 ergibt sich nichts Abweichendes nicht, da sich die tragenden Erwägungen des Urteils ausschließlich mit der Sondervorschrift des § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V befassen und auf das privatrechtliche Versi-cherungsverhältnis nicht übertragbar sind. Im Übrigen weist das BVerfG selbst darauf hin, dass, sollten die medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft der Beseitigung einer Krankheit dienen - was im System der privaten Krankenversicherung nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung der Fall ist -, die Beschränkung auf Verheiratete eine sachlich nicht gerechtfertigte und damit eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung bedeuten würde (vgl. insbesondere Rn. 34 der Entscheidung).
5. Für das private Versicherungsverhältnis gilt deshalb, dass, haben die Parteien keine ausdrückliche Regelung in den AVB getroffen, der Kostenerstattungsanspruch nicht auf Ehepaare beschränkt, da die Unfruchtbarkeit eines Ehepartners eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 S. 1 AVB begründet und das Vorliegen einer Sterilität und damit eines objektiv anomalen, regelwidrigen körperlichen Zustands vom Bestehen einer Ehe unbeeinflusst ist.

Die Fälligkeit von Erstattungsansprüchen tritt erst nach Einreichung der vom Versicherer ange-forderten Befundunterlagen ein
LG Düsseldorf
Der Versicherer kann die Vorlage der erforderlichen Nachweise zur Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung vom Versicherungsnehmer verlangen und erst nach deren Erhalt wird die Versicherungsleistung fällig. Der Versicherungsnehmer hat seinerseits das Recht, die Herausgabe dieser Nachweise vom behandelnden Arzt zu fordern.

Auslegung einer Tarifklausel „100 % der verbleibenden Aufwendungen"
AG Nürnberg
Enthält ein Ergänzungstarif für gesetzlich Krankenversicherte eine Klausel, wonach 100 % der nach Vorleistung eines Trägers der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Auf-wendungen zu erstatten sind, kommt eine Kürzung auf die ortsüblichen Behandlungskosten der Heilmittelpreise nicht in Betracht

Unwirksame Krankentagegeld-AVB bei Abhängigkeit von festem Arbeitsverhältnis
BGH
1. Wird in einer Krankentagegeldversicherung die Versicherungsfähigkeit eines Arbeitnehmers und damit der Fortbestand des Versicherungsvertrages vom ununterbrochenen Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses abhängig gemacht, schränkt das wesentliche Rechte, die sich aus der Natur der Krankentagegeldversicherung ergeben, so ein, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).
2. Eine ergänzende Vertragsauslegung ergibt, dass die Versicherungsfähigkeit zu dem Zeitpunkt entfällt, für den feststeht, dass der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit als Arbeitnehmer nicht mehr aufnehmen will oder aufgrund objektiver Umstände festgestellt werden kann, dass die Arbeitssuche trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird.

Versicherungsmaklerhaftung wegen Fehlberatung wegen Wechsels des privaten Krankenver-sicherers
OLG Frankfurt
1. Der Versicherungsmakler ist als Sachwalter der Interessen des Versicherungsnehmers verpflichtet, diesen in Versicherungsfragen umfassend und zutreffend zu beraten. Gegen diese Verpflichtung verstößt ein Versicherungsmakler, der dem wechselwilligen Mitglied einer privaten Krankenversicherung entgegen gefestigter Rechtssprechung erklärt, er könne die für ihn gebildeten Alterungsrückstellungen im Falle eines Wechsels ganz oder teilweise „mitnehmen".
2. Die Beratungspflicht des Versicherungsmaklers erstreckt sich bei einem beabsichtigten Wechsel der privaten Krankenversicherung auch auf die gesundheitlichen Voraussetzungen des Versicherungsnehmers für einen erfolgreichen Wechsel. Dies kann im Einzelfall eine Pflicht zum Abraten begründen.
3. Ein Verdienstausfall des Versicherungsnehmers, den dieser in Kauf nimmt, um sich nach einem misslungenen Wechsel der privaten Krankenversicherung zumindest gesetzlich versichern zu können, beruht adäquat ursächlich auf der fehlerhaften Beratung durch den Versicherungsmakler.
4. Verdecktes Mithören eines Telefonats über Gesundheitsfragen zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherungsmakler durch einen Dritten führt regelmäßig zur Unverwertbarkeit der Zeugenaussage dieses Dritten über den Inhalt des Telefonats.

Aufklärungspflicht bei Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung
OLG Celle
1. Den für einen privaten Krankenversicherer handelnden Agenten trifft beim Abschluss eines Krankheitskostenversicherungsvertrages für den Versicherungsnehmer und dessen Familienangehörige grundsätzlich keine Pflicht, diesen ungefragt und umfassend über die Vor- und Nachteile zu beraten, die sich aus dem Wechsel von der gesetzlichen in die private Kranken-versicherung ergeben können, insbesondere soweit sich Änderungen aus der Familienpla-nung oder der Absicht der Ehefrau zur Wiederaufnahme einer Berufstätigkeit oder zu Betreu-ung der Kinder ergeben. Anderes kommt nur in Betracht, wenn im Einzelfall ein besonderes Auskunfts- oder Beratungsbedürfnis erkennbar ist oder wenn konkrete Vergleichsberechnungen bezüglich der künftigen Kosten in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung aufgestellt werden.
2. Gegen den für eine private Krankenversicherung tätigen Agenten kann nur dann ein eigenständiger Schadensersatzanspruch bestehen, wenn dieser in besonderem Maße persönliches Vertrauen in Anspruch genommen hat.
3. Für die Berechnung des Schadens genügt es nicht, isoliert die Beträge der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung gegenüberzustellen, da beide Versicherungen ein unterschiedliches Leistungsspektrum beinhalten.

Kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine heterologe-In-Vitro-Fertilisation (Einsetzen einer fremden befruchteten Eizelle)
LG Köln
1. Der Krankenversicherer ist nicht verpflichtet, die Kosten der künstlichen Befruchtung (IvF) einer Versicherungsnehmerin zu tragen, wenn die Versicherungsnehmerin nicht in der Lage ist, Eizellen zu bilden, und ihr deshalb die befruchtete Eizelle einer anderen Frau eingesetzt wurde. Die Krankheit der Versicherungsnehmerin, eigene Eizellen zu bilden, um genetische Nachkommen zu haben, wird durch eine solche Behandlung nicht beeinflusst.
2. Die Befruchtung einer Eizelle zu einem anderen Zweck, als eine Schwangerschaft derjenigen Frau herbeizuführen, von der diese Zelle stammt, ist nach deutschem Recht verboten. Wird diese Behandlung im Ausland durchgeführt, dann ist ein solcher Behandlungsvertrag ach § 134 BGB in Deutschland nichtig und ein deutscher Krankenversicherer nicht verpflichtet, die Kosten einer solchen Behandlung zu übernehmen.

Kein nachträgliches Berufen auf unwirksame Wahlleistungsvereinbarung im Prozess, wenn außgerichtlich trotz vorgelegter Wahlleistungsvereinbarung Zahlungen erfolgt sind
LG Köln
Wenn der Versicherer außergerichtlich bereits umfangreiche Teilzahlungen auf eine ärztliche Rechnungen geleistet hat und lag ihr zu diesem Zeitpunkt bereits die Wahlleistungsvereinbarungen vor, ohne dass der Versicherer die Wirksamkeit der Wahlleistung bestritten hätte, ist es dem Versicherer verwehrt, sich im späteren Rechtstreit im Hinblick auf die außergerichtlich nicht erstatteten Leistungen auf die Unwirksamkeit der Wahlleistung zu berufen.
2. Der Rechtsnatur der Krankheitskostenversicherung als Passivversicherung entspricht es, dass der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet ist, die in Bezug auf das versicherte Risiko zur Ablösung von Verpflichtun-gen aus berechtigten Ansprüchen eines Dritten erwachsen sind (vgl. BGH, NJW 2003, 1596 ff.). Die Leistungspflicht des Versicherers setzt also immer einen entsprechenden wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes oder Krankenhauses voraus. Daran fehlt es, wenn die Liquidation gegen gebührenrechtliche Bestimmungen wie die GOÄ verstößt.

Eine bloße Therapieleitung genügt bei der psychiatrischen und psychotherapeutischen Be-handlung den Anforderungen an die persönliche Leistungsverpflichtung des Chefarztes
LG Köln
1. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistung nur dann vereinbart werden, wenn sie von einem Arzt erbracht werden (§ 22 BPflV). Grundsätzlich ist dabei davon auszugehen, dass der liquidationsberechtigte Chefarzt aus dem mit dem Patienten geschlossenen Arztzusatzvertrag, der wie jeder andere Behandlungsvertrag als Dienstvertrag über die Leistung von Diensten höherer Art einzustufen ist, gemäß §§ 611, 613 BGB zur persönlichen Behandlung des Patienten verpflichtet ist. Konkretisiert wird dieser Grundsatz in § 4 II GOÄ, wonach der liquidationsberechtigte Krankenhausarzt Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen darf, die er selbst erbracht hat, oder die unter seiner Aufsicht und Weisung erbracht wurden.
2. Anders als die Beklagte meint, ist damit aber - wie auch § 4 II GOÄ zeigt - grds. nicht jede Delegation der Leistung ausgeschlossen. Dies gehörte auch nicht zu den rechtsgeschäftli-chen Vorstellungen des Klägers bei Abschluss des Wahlarztvertrages. Es liegt vielmehr in der Natur der Sache und ist für jedermann einsichtig, dass der Chefarzt nicht jeden einzelnen Behandlungsschritt persönlich auszuführen hat, da dies nicht möglich ist. Ausreichend ist viel-mehr, dass der Chefarzt das Therapieprogramm entwickelt oder doch vor Behandlungsbe-ginn überprüft, den Verlauf der Behandlung engmaschig überwacht und die Behandlung nötigenfalls jederzeit beeinflussen kann (vgl. auch OLG Hamm, NJW 1995, 2420 ff.). Weiterhin muss er, um der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge zu geben, sich zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung mit dem Patienten auch persönlich befassen (vgl. auch LG Hamburg, NJW 2001, 3415). Für das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist der Versicherungsnehmer darlegungs- und beweispflichtig.
3. Hierfür ist ausreichend, dass der Chefarzt den Therapieplan entwickelt hat, sich vom Verlauf der Therapie bei tgl. 2 Visiten überzeugt hat, wobei er auch Änderungen usw. anordnen konnte, selbst die Einzelgespräche durchgeführt hat, die medikamentöse Behandlung gesteuert hat und den Ablauf der Therapie gesteuert hat. Eine derartige Therapieleitung genügt bei der psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung den Anforderungen an die persönliche Leistungsverpflichtung des Chefarztes.

Unzulässiger Feststellungsantrag bei einer Krankentagegeldversicherung
Landgericht Wiesbaden
1. Der Antrag auf Feststellung, dass eine Versicherungsnehmer zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht berufsunfähig war, ist unzulässig, da es sich bei dem Tatbestandsmerkmal „Berufsunfähigkeit" um kein Rechtsverhältnis im Sinne des § 256 ZPO handelt.
2. Darüber hinaus würde es an einem Feststellungsinteresse fehlen, da sich aus der Feststellung einer Berufsunfähigkeit nicht gleichzeitig das Fortbestehen des Versicherungsvertrages ergeben würde, da Berufsunfähigkeit auch nach diesem Zeitpunkt eingetreten und zum Erlöschen des Versicherungsverhältnisses geführt haben könnte.

Versicherungsnehmer trägt die Beweislast für den Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls
LG Leipzig
1. Der Versicherungsnehmer trägt die Beweislast dafür, dass die Behandlung der in Frage stehenden Krankheit nicht schon vor Beginn des Versicherungsschutzes begonnen hat, wenn der Versicherer dies substantiiert bestreitet.
2. Der Versicherungsfall endet erst, wenn eine Behandlung nicht mehr notwendig war, weil entweder der erstrebte Heilerfolg eingetreten oder eine Besserung des Zustandes nicht mehr zu erwarten war, d. h. wenn eine weitere Behandlung nicht mehr vertretbar war.

Kein Anspruch auf Krankentagegeld während des Bezuges einer Rente wegen Berufsunfähigkeit
OLG Celle
1. Sehen die Tarifbedingungen einer Krankentagegeldversicherung vor, dass nicht versicherungsfähig ist, wer Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit bezieht, so endet die Leistungspflicht des Versicherers zum Ende des Monats, ab dem eine solche Rente bewilligt wird.
2. Die Beendigungsregelung des § 15 a MB/KT 94 ist wirksam, wenn dem Versicherungsnehmer in den zugehörigen Tarifbedingungen ein Anspruch auf Einräumung einer Anwartschaftsversicherung eingeräumt wird.

Erstattungsausschluss des § 5 Abs. 1c) MB/KK stellt keinen Eingriff in den eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb des Arztes dar
LG Dortmund
Beruft sich eine private Krankenversicherung gegenüber ihrem Versicherungsnehmer auf den Leistungsausschluß des § 5 Abs. 1c) MB/KK, so stehen dem behandelnden Arzt regelmäßig keine Ansprüche auf Unterlassung oder Widerruf der Erklärung des Ausschlusses gegen die Versicherung nach dem §§ 823 ff zu.

Die Abhängigkeit des Fortbestands der Krankentagegeldversicherung von einem ununterbrochenen Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses ist unwirksam; deshalb entfällt die Versicherungsfähigkeit erst wenn der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit als Arbeitnehmer nicht mehr aufnehmen will oder die Arbeitsuche trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird
BGH
1. Wird in einer Krankentagegeldversicherung die Versicherungsfähigkeit eines Arbeitnehmers und damit der Fortbestand des Versicherungsvertrages vom ununterbrochenen Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses abhängig gemacht, schränkt das wesentliche Rechte, die sich aus der Natur der Krankentagegeldversicherung ergeben, so ein, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).
2. Eine ergänzende Vertragsauslegung ergibt, dass die Versicherungsfähigkeit zu dem Zeitpunkt entfällt, für den feststeht, dass der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit als Arbeitnehmer nicht mehr aufnehmen will oder aufgrund objektiver Umstände festgestellt werden kann, dass die Arbeitsuche trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird.

Kein Feststellungsinteresse des Versicherungsnehmers auf Feststellung der Verpflichtung des Versicherers zur Übernahme der Kosten weiterer Versuche der künstlichen Befruchtung, vor Durchführung der von dem Versicherer - wenn auch ohne Anerkennung einer Rechtspflicht - bereits zugesagten Versuche
OLG Koblenz
1. Hat ein Versicherer ohne Anerkennung einer Rechtspflicht die Kostenübernahme für drei Versuche der künstlichen Befruchtung zugesagt, fehlt es einer Klage auf Feststellung, dass der Versicherer verpflichtet sei, über die zugesagten Versuche hinaus auch für weitere Versuche Kostenschutz zu gewähren, bereits dann das Feststellungsinteresse, wenn die zugesagten Versuche noch nicht komplett durchgeführt wurden.
2. Nicht entscheidend kann es hierbei darauf ankommen, ob der Versicherer bezüglich der ersten drei Versuche eine rechtlich bestehende Leistungspflicht anerkannt oder die Erstattung der Kosten aus Kulanzgründen ohne Anerkennung einer Rechtspflicht zugesagt hat.
3. Der BGH hat in seiner Entscheidung vom 23. September 1987 (IVa ZR 59/86 - NJW 1988, 774) eine generelle Zulässigkeit der Feststellungsklage beim Begehren der Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung nicht ausgesprochen.

Versicherungsnehmer trifft bei Leistungen wegen einer künstlichen Befruchtung (IVF/ICSI-Behandlung) die Beweislast für eine in seiner Person liegenden Sterilitätsursache
OLG München
Die bloße Möglichkeit, dass sich eine Sterilitätsursache im Körper des klagenden Versicherungsnehmers (hier: Mann) befinden kann, reicht zur Annahme des Versicherungsfalls nicht aus. Die Unaufklärbarkeit der Frage, ob eine Krankheit in der Person des Klägers (was auch eine Unfruchtbarkeit aus unbekannter Ursache sein kann) gegeben ist, geht nach den Regeln über die Beweislastverteilung zulasten des Klägers.

Kein treuwidriges Berufen des Versicherers auf die fehlende vorherige Leistungszusage bei Aufenthalt in einer gemischten Anstalt, auch wenn der Versicherungsnehmer nur wenig Zeit hatte, diese einzuholen
AG Koblenz
Auch wenn dem Versicherungsnehmer nach Entlassung aus der stationären Behandlung nach einer Akutbehandlung nur ein Tag zur Verfügung stand, ehe er sich am Folgetag in die Anschlußheilbehandlung in eine gemischte Anstalt begab, handelt der Versicherer nicht treuwidrig, wenn er sich auf die fehlende vorherige schriftliche Leistungszusage beruft.

Anzeigeobliegenheit eines genetischen Defektes
OLG Hamm
1. Der Befund eines genetischen Defektes unterliegt nach der „freiwilligen Selbstverpflichtungserklärung des GDV" nur dann einem Verwertungsverbot, wenn der Befund durch einen prädiktiven Test (Gen- oder Bluttest) erhoben worden ist. Sinn und Zweck der „freiwilligen Selbstverpflichtungserklärung des GDV" ist es nicht, seitens der Versicherer auf die Offenlegung bereits bestehender Erkrankungen (mögen sie auch genetisch bedingt sein) zu verzichten.
2. Von einem prädiktiven Test (Gen- oder Bluttest) ist nur dann auszugehen, wenn dieser der Feststellung erheblicher Veranlagungen für noch nicht klinisch manifestierte Erkrankungen dient. Demgegenüber liegt ein diagnostischer Test (Gen- oder Bluttest) dann vor, wenn mit diesem nach einer genetischen Ursache für eine bereits bestehende, klinisch manifestierte Krankheit gesucht wird.
3. Die - trotz entsprechender Frage des Versicherers im Antragsformular - Nichtangabe von vier ärztlichen Behandlungen wegen Eisenmangel innerhalb von rund 2 Jahren berechtigt den Versicherer - bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen - zum Rücktritt vom Vertrag. Die Gefahrerheblichkeit des Eisenmangels liegt in einem solchen Fall auf der Hand.

Anforderungen an die schlüssige Darlegung von Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeld-versicherung
OLG Saarbrücken
1. Im Rechtsstreit um Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung ist es Sache des Versicherungsnehmers unter substantiierter Darlegung seiner Beschwerden und seiner Berufstätigkeit vorzutragen, warum er den zuletzt ausgeübten Beruf im streitgegenständlichen Zeitraum in keiner Weise mehr ausüben konnte.
2. Das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit ist nicht schon mit der „wiederholten" Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes geführt.

Anforderungen an die außerordentliche Kündigung einer Krankheitskostenversicherung durch den Versicherer (beachte: Entscheidung erging vor der Entscheidung des BGH aus Juli 2007)
OLG Nürnberg
1. Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages liegt für den Versicherer erst dann vor, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers aus Eigennutz nicht berücksichtigt. Das ist insbesondere der Fall, wenn der Versicherungsnehmer sich Versicherungsleistungen er-schleicht oder zu erschleichen versucht.
2. In einem solchen Fall hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer durch eine Abmahnung eindringlich darauf hinzuweisen, dass er im Wiederholungsfall mit einer fristlosen Kündigung rechnen müsse.

Unwirksame Änderungsklauseln in den MB/KK 94
BGH
Klauseln in Krankenversicherungsverträgen, die dem Versicherer erlauben, mit Zustimmung eines Treuhänders die Bedingungen zu ändern, wenn sich die höchstrichterliche Rechtsprechung ändert oder Auslegungszweifel beseitigt werden sollen, sind unwirksam.

Kein Anspruch gegen den Versicherer auf Zahlung eines Kostenvorschusses
OLG Karlsruhe
1. Ein Anspruch auf Zahlung eines Kostenvorschusses besteht in der privaten Krankenversicherung grundsätzlich nicht. Der Versicherer ist in der Krankheitskostenversicherung nur zum Ersatz der Aufwendungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter verpflichtet. Dies setzt eine fällige Arztrechnung voraus.
2. Die Darlegungs- und Beweislast für die in Deutschland üblichen Preise für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien liegt beim Versicherungsnehmer.

Höherer Aufwand einer ambulanten Behandlung begründet nicht die medizinische Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes
OLG Koblenz
Dass eine ambulante Behandlung mit größeren Umständen und höherem Aufwand verbunden ist als die Fortsetzung eines stationären Aufenthaltes, macht die ambulante Behandlung nicht unzumutbar und vermag nicht die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu begründen.

Bei einer Teilklage ist der Versicherungsnehmer verpflichtet darzutun, auf welche Rechnungen, in welcher Reihenfolge und in welcher Höhe er sein Klagebegehren stützt
OLG Koblenz
Macht der Versicherungsnehmer im Wege einer Teilklage Heilbehandlungskosten in Höhe von 15.000,00 € geltend und reicht er hierzu einen Ordner mit Rechnungen über 43.000,00 € ein, ohne anzugeben, mit welchem Anteil bzw. in welcher Reihefolge die einzelnen Ansprüche durch das Gericht geprüft werden sollen, ist die Klage unzulässig

Zulässigkeit einer einstweiligen Verfügung auf Krankentagegeld in existentieller Notlage
OLG Köln
Im Falle einer existentiellen Notlage kann ein Anspruch auf Krankentagegeld im Einzelfall auch im Wege der einstweiligen Verfügung durchgesetzt werden. Der Anspruch ist unabhängig von der Möglichkeit zur Beantragung von Sozialhilfe; er ist jedoch in der Höhe auf den Notbedarf des Antragstellers beschränkt.

Zusagevorbehalt des Krankenversicherers bei Psychotherapie
OLG Frankfurt
Zur Wirksamkeit einer Klausel, mit der Versicherungsleistungen für ambulante oder stationäre Psychotherapien von der vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig gemacht werden.

Wirksamkeit der Einbeziehung von Änderungen in Krankenversicherungsbedingungen kann im Verbandsklageverfahren überprüft werden
BGH
1. Die Frage, ob der Versicherer Änderungen seiner Krankenversicherungsbedingungen auf dem Weg des § 178 g Abs. 3 VVG wirksam in die bestehenden Verträge einbezogen hat, kann in analoger Anwendung von § 1 UKlaG im Verbandsklageverfahren überprüft werden (Aufgabe von Senat, Beschluss vom 16. Oktober 2002 - IV ZR 307/01 - VersR 2002, 1498 unter 1 b)).
2. Wenn eine Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankenversicherung von der Rechtssprechung in einer dem Verwender ungünstigen Weise ausgelegt wird, liegt allein deshalb keine Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens im Sinne von § 178 g Abs. 3 VVG vor.

Keine Erstattung für so genannte „Sowieso-Kosten"
LG Köln
Nimmt ein an Krebs erkrankter Patient an einer Krebsstudie teil, die nicht vom Krankheitskos-tenversicherungsvertrag gedeckt ist, so muss er die Kosten der Behandlung selbst tragen. Dabei ist es unerheblich, ob gewisse Untersuchungen im Rahmen der üblichen Behandlung auch erforderlich gewesen wären. Kosten für Untersuchungen außerhalb des Versicherungsvertrages können nicht ersetzt werden, auch wenn andere, vom Vertrag gedeckte Kosten, erspart werden.

Einstuftung einer Klinik als gemischte Anstalt kann anhand des Internetauftritts erfolgen
OLG Koblenz
1. Die Frage, ob es sich bei einer Klinik um ein reines Krankenhaus oder eine gemischte Anstalt handelt, kann das Gericht aufgrund eigener Würdigung der vorgetragenen Tatsachen entscheiden. Dies gilt insbesondere für Unterlagen, die belegen, wie sich der entsprechende Betrieb nach außen präsentiert (hier: Internetauftritt).
2. Der Charakter der Krankenversicherung als passive Versicherung schließt einen Anspruch auf Freistellung von erst noch anfallenden Kosten ebenso wie eine entsprechende Feststellungsklage grundsätzlich aus.

Mitversicherter Ehegatte kann AGB-rechtliche Wirksamkeit einer Vertragsklausel überprüfen lassen
BGH
Der mitversicherte Ehepartner (§ 178 a Abs. 1 VVG) kann nach § 328 Abs. 1 BGB eine ihn betreffende Versicherungsleistung im eigenen Namen geltend machen. Das schließt die Berechtigung ein, die Wirksamkeit von Vertragsklauseln (hier: Schulmedizinklausel) anhand von § 307 BGB gerichtlich überprüfen zu lassen.

Stationäre Tinnitusbehandlung ist nicht medizinisch notwendig
OLG Zweibrücken
1. Der Versicherer einer Krankheitskostenzusatzversicherung, der gemäß Tarif die von der gesetzlichen Krankenversicherung seines Versicherungsnehmers nicht erstatteten Aufwendungen für stationäre Heilbehandlung zu übernehmen hat, muss die Kosten für die stationäre Behandlung einer Tinnituserkrankung nicht übernehmen, wenn die Erkrankung durch eine ambulante Behandlung in gleicher Weise hätte geheilt werden können.
2. Übernimmt der Versicherer der Krankheitskostenzusatzversicherung Kosten einer stationären Behandlung nur, wenn zuvor die gesetzliche Krankenversicherung ihre Leistungen erbracht hat, oder 60% der Kosten, wenn die gesetzliche Krankenversicherung Leistungen abgelehnt hat, dann kommt es nicht darauf an, aus welchen Gründen der gesetzliche Krankenversiche-rer Leistungen abgelehnt hat.

Unwirksame Versichererkündigung eines Krankheitsgruppenversicherungsvertrags
LG Köln
In der Krankheitskostenversicherung ist ein Gruppenversicherungsvertrag durch den Versicherer nur kündbar, wenn den einzelnen Versicherten die nahtlose Fortsetzung ihrer Krankheitskostenversicherung als Einzelversicherung angeboten wird. Die Vorschrift des § 178i III VVG betrifft nicht nur substitutive Krankenversicherungen.

Keine Krankenversicherungsleistung für Nachtbeatmungsgerät
AG Bremen
1. Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch aus der privaten Krankenversicherung auf anteilige Erstattung der Anschaffungskosten für ein verordnetes Nachtbeatmungsgerät (CPAP) einschließlich eines Warmluftbefeuchters (§§ 1 I lit. a, 4 I MB/KK).
2. Zur Verneinung eines Anspruchs nach den Grundsätzen von Treu und Glauben (insoweit offengelassen von BGH, NJW-RR 2004, 1397; BeckRS 2004, 06147 = NJW-RR 2005, 260 L).

Rabattvereinbarungen zwischen Spitzenverbänden der Apotheker und den gesetzlichen Krankenkasse entfalten keine Wirkung zugunsten privater Krankenversicherer
OLG München
Der private Krankenversicherer kann aus der gemäß § 5 Abs. 5 AMPreisV getroffenen Rabatt-vereinbarung zwischen der Spitzenorganisation der Apotheker und den Spitzenverbänden der Krankenkassen über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitung aus Stoffen gemäß §§ 4 und 5 AMPreisV keine Ansprüche ableiten. Er ist verpflichtet, denjenigen (höheren) Preis zu erstatten, welchen die Apotheke dem Versicherungsnehmer auf Grundlage von § 5 Nr. 1 bis 3 AMPreisV in Rechnung gestellt hat.

Krankenversicherer muss die Kosten einer künstlichen Befruchtung nicht bei bloßer Möglichkeit von organischen Störungen der Fortpflanzungsfähigkeit übernehmen
OLG München
Die bloße Möglichkeit, dass sich eine Sterilitätsursache im Körper des klagenden Versiche-rungsnehmers (hier: Mann) befinden kann, reicht zur Annahme des Versicherungsfalls nicht aus. Die Unaufklärbarkeit der Frage, ob eine Krankheit in der Person des Klägers, was auch eine Unfruchtbarkeit aus unbekannter Ursache sein kann, gegeben ist, geht nach den Regeln über die Beweislastverteilung zu Lasten des Klägers.

Nicht umlegbare Kosten können von einem Zahnarzt bei Bestehen eines Missverhältnisses zum Behandlungshonorar nicht immer geltend gemacht werden
AG Kiel
Aus dem Urteil des BGH, VersR 2004, 1138, folgt nicht, dass der Zahnarzt alle an sich nach § 4 Abs. 3 GOZ nicht umlegbaren Kosten geltend machen darf, wenn ein Missverhältnis im Vergleich zum dazugehörigen Behandlungshonorar besteht.

Eine Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit (sog. gedehnter Versicherungsfall)
Landgericht Dortmund
Der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, auch wenn zum Zeitpunkt der ersten ärztlichen Konsultation nicht sicher feststeht, dass ein erhobener Befund weitere ärztliche Maßnahmen der Heilbehandlung erfordert (hier: Diagnose eine nicht idealen Gebissbefundes bei der 9-jährigen mitversicherten Person im Rahmen einer kieferorthopädischen Vorsorgeuntersuchung vor Beantragung des Versicherungsschut-zes durch den Versicherungsnehmer).

Auf zukünftige Krankentagegeldzahlungen gerichtete Klage ist unzulässig
LG Koblenz
Eine Verurteilung zur Zahlung von Krankentagegeld für die Zukunft kann nicht verlangt werden, da über in der Zukunft liegende Arbeitsunfähigkeit keine Entscheidung getroffen werden kann.

Krankentagegeldanspruch eines alleinigen Geschäftsführers und beherrschenden Gesell-schafters einer GmbH
OLG Bamberg
1. Der beherrschende Gesellschafter und Alleingeschäftsführer einer GmbH ist - unbeschadet eines mit ihm selbst vereinbarten Anstellungsverhältnisses - als Selbständiger zu behandeln.
2. Das mit ihm selbst vereinbarte Geschäftsführergehalt kommt nur dann als Bemessungsgrundlage für das Krankentagegeld in Betracht, wenn es mit der finanziellen und wirtschaftli-chen Situation der GmbH tatsächlich vereinbar ist.

 Urteile aus dem Jahr 2007

Leistungsbeschränkung auf zwanzig psychotherapeutische Behandlungen im Jahr
OLG Koblenz
Durch die Leistungsbegrenzung wird dem Versicherungsnehmer lediglich für die in Anspruchnahme einer Psychotherapie eine Kostenbeteiligung auferlegt, wenn die dort genannte Anzahl von Sitzungen je Kalenderjahr überschritten wird.
Die versprochene Leistung wird während der gesamten Dauer des Versicherungsvertrages für jedes Jahr neu erbracht, so daß der Versicherungsnehmer auch bei länger dauernden Behandlungen diese über Jahre fortführen kann oder auch nach Beendigung einer Therapie im Rahmen der jährlich versprochenen Leistungen erneut psychotherapeutische Behandlungen in Anspruch nehmen kann. Unter dieser Leistungsgrenze steht das gewichtige Interesse des Versicherers, das bei zeitintensiven psychotherapeutischen Behandlungen besonders schwer kalkulierbare Kostenrisiko zu begrenzen.

Disk-Implantate gehören zur Schulmedizin
LG Köln
Eine zahnmedizinische Behandlung mit so genannten Disk-Implantaten kann eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellen. Sie hat sich als erfolgsversprechend bewährt und kann als Bestandteil der Schulmedizin gewertet werden.

Eine Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit (sog. gedehnter Versicherungsfall)
LG Dortmund
Der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, auch wenn zum Zeitpunkt der ersten ärztlichen Konsultation nicht sicher feststeht, dass ein erhobener Befund weitere ärztliche Maßnahmen der Heilbehandlung erfordert (hier: Diagnose eines nicht idealen Gebissbefundes bei der 9jährigen mitversicherten Person im Rahmen einer kieferorthopädischen Vorsorgeuntersuchung vor Beantragung des Versicherungsschutzes durch den Versicherungsnehmer).

Stationäre Krankenhausbehandlung ist nur bei objektiv höherer Geeignetheit gegenüber einer ambulanten Behandlung medizinisch notwendig
OLG Zweibrücken
Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung ergibt sich aus einem Vergleich mit der ambulanten Behandlungsform. Was durch eine ambulante Behandlungsform in gleicher Weise geheilt oder gelindert werden kann, erfordert keine stationäre Behandlung.

Einstweilige Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld
OLG Köln
Der Erlass einer einstweiligen Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld zur Abwendung einer existenziellen Notlage ist grundsätzlich statthaft.  

Eine Klausel über die Notwendigkeit einer vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers für die Kostenübernahme einer Psychotherapie ist wirksam
OLG Frankfurt
Eine Klausel, die vorsieht, dass bei ambulanter und stationärer Psychotherapie nur geleistet wird, wenn und soweit der Versicherer vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben hat, ist wirksam. Die Klausel begründet eine Risikobeschreibung, mit der sich der Versicherer eine Prüfungsmöglichkeit hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen, insbesondere der Notwendigkeit der Heilbehandlung sichern will. Sie ist weder ungewöhnlich noch überraschend oder intransparent.

Abtretungen an den Versicherer zur Geltendmachung von Leistungsrückforderungen gegenüber Ärzten beinhalten keinen Verstoß gegen das RBerG
OLG Düsseldorf
1. Eine Wahlleistungsvereinbarung, in der der Hinweis fehlt, dass sich die Vereinbarung auf alle liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt, ist wegen Verstoßes gegen § 307 Abs. 1 und 2 BGB unwirksam.
2. Da in den Schutzbereich der Krankenversicherung nur berechtigte Ansprüche Dritter aus Heilbehandlung fallen, scheidet ein Forderungsübergang nach § 67 VVG mangels Kongruenz aus, wenn Rückforderungsansprüche wegen unberechtigter Leistungen geltend gemacht werden.
3. Die Abtretungen von Versicherungsnehmer an den privaten Krankenversicherer zur Geltendmachung von Leistungsrückforderungen gegen den behandelnden Arzt oder das Krankenhaus verstoßen weder gegen Artikel 1, § 1 Abs. 1 RBerG, noch gegen § 1 Abs. 1 Satz 1 5. AVO Rechtsberatungsgesetz.

Fehlen der medizinischen Notwendigkeit einer Lasik-Operation
Amtsgericht München
LG München, VersR 2007, 1073
Jeder refraktiv-chirurgische Eingriff ist eine nachrangige Alternative zu einer Korrektur durch Brillen oder Kontaktlinsen. Auch wenn die Lasik-Methode zu einem 100 %-igen Heilerfolg beim Versicherungsnehmer geführt haben sollte, indiziert das nicht die medizinische Notwendigkeit, die allein nach objektiven Kriterien zu beurteilen ist.

Abgrenzung von Kur. und Krankenhausaufenthalt
Entscheidung des Versicherungsombudsmann
1. Für die Abgrenzung zwischen Kur- und Krankenhausaufenthalt kommt es nicht darauf an, ob die Heilung und die Stärkung und Festigung der Gesundheit Zweck des stationären Aufenthalts ist. Vielmehr ist die Intensität der medizinischen Betreuung entscheidend (bei hoher Intensität - Krankenhaus). Für einen Kuraufenthalt spricht, wenn sich der Versicherte innerhalb und außerhalb des Geländes ungehindert frei bewegen kann.
2. Bei Einzelkrankengymnastik, Bewegungsbädern, Schwellstromtherapie, Moorkneten, Kieseltreten und Ergometertraining und einer nur ein Mal pro Woche stattfindenden Chefarztvisite liegen die Voraussetzungen einer Kurmaßnahme vor.

Beschränkung der Täuschungskündigung auf Krankentagegeldversicherung
LG Dortmund
1. Zu den Voraussetzungen einer fristlosen Kündigung durch den Versicherer in der Krankentagegeldversicherung.
2. Der Krankenversicherer, der berechtigt ist, eine Krankentagegeldversicherung wegen Täuschung durch den Versicherungsnehmer fristlos zu kündigen, kann nicht ohne weiteres die Kündigung auch auf neben der Tagegeldversicherung bestehende Krankheitskostenversicherungen des Versicherungsnehmers und der mitversicherten Familienangehörigen erstrecken.

Kostentragungspflicht des Krankenversicherers bei künstlicher Befruchtung
LG Berlin
Der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung, der unter einer organisch bedingten Zeugungsunfähigkeit leidet, hat Anspruch auf Ersatz der Kosten von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung (IVF/ICSI), auch soweit sie bei der Handlung seiner bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherten Ehefrau entstanden sind.

Private Krankheitskostenvollversicherung muss auch 24-stündige Überwachungsleistungen eines ambulanten Pflegedienstes erstatten
LG Dortmund
Der Versicherer einer privaten Krankheitskostenvollversicherung kann sich nicht darauf berufen, dass von einem privaten Pflegedienst erbrachte Überwachungsleistungen einer zur Erhaltung der Vitalfunktionen erforderlichen Beatmung seiner Versicherungsnehmerin nicht erstattungsfähig sind, da diese keine "ärztlichen Leistungen" sind und nur diese vom Leistungskatalog der Tarifbedingungen erfasst werden. Eine derart verstandene Einschränkung des Leistungsversprechens des Versicherers hält einer AGB-Inhaltskontrolle nicht stand, weil sie gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB den Vertragszweck der Krankheitskostenvollversicherung gefährden würde.

Krankheitskostenübernahme für Akupunktur bei Babyneurodermitis
Amtsgericht Stuttgart
Bei Neurodermitis haben private Krankenversicherungen die Kosten für Akupunktur und Eiweißhydrolysate zu erstatten.

Krankheitskostenübernahme für ECT-Galvanotherapie bei Prostatakrebs (a. A. OLG Köln, NJOZ 2006, 184)
LG Nürnberg-Führt
1. Das fortgeschrittene Prostatakarzinom ist den so genannten unheilbaren Erkrankungen zuzurechnen. Die Behandlungsmethoden der radikalen Prostataektomie, der Strahlentherapie und der Hormonbehandlung bieten keine hinreichenden Chancen auf eine endgültige Heilung, sondern stellen nur - wenn auch sicher teilweise erfolgreiche - Therapieversuche dar.
2. Der Krankenversicherer muss die Aufwendungen für eine ECT-Galvanotherapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ersetzen, weil diese Therapie mehr als nur ganz geringe Erfolgsaussichten bietet.
3. Die Erfolgsaussichten einer Therapie können sich nicht nur aufgrund wissenschaftlicher Studien ergeben.

Zukünftige Ansprüche eines Krankenversicherten gegen seine Versicherung auf Ersatz geleisteter Beiträge oder sonstiger Kostenerstattung können nicht gepfändet werden
BGH
1. Zu den Bezügen im Sinne des § 850 b Abs. 1 Nr. 4 ZPO gehören auch einmalige Ansprüche des Schuldners gegen einen privaten Krankenversicherungsträger, die auf Erstattung der Kosten für ärztliche Behandlungsmaßnahmen im Krankheitsfall gerichtet sind.
2. Die Pfändung der Ansprüche des Schuldners auf Erstattung der Kosten für künftige ärztliche Behandlungsmaßnahmen gegen einen Krankenversicherer kommt aufgrund von Billigkeitserwägungen nach § 850 b Abs. 2 ZPO grundsätzlich nicht in Betracht.

Eine Klausel, mit der Versicherungsleistungen für Psychotherapien von einer vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig gemacht werden, ist wirksam
OLG Frankfurt (Main)
Psychotherapeutische Behandlungen sind oft hinsichtlich ihrer medizinischen Notwendigkeit nur eingeschränkt überprüfbar, sodass eine frühzeitige Klärung der Leistungspflicht durch eine erteilte Zusage der Haftpflichtversicherung auch im eigenen Interesse des Versicherungsnehmers liegt. Die Entscheidung über die Notwendigkeit von Versicherungsleistungen verschafft sowohl dem Versicherer als auch dem Versicherten Klarheit und schließt das Risiko einer nachträglichen Auseinandersetzung aus.

Erhebliche Täuschung in der Krankentagegeldversicherung ist auch Kündigungsgrund für die Krankheitskostenversicherung
OLG Koblenz
Führt der Versicherungsnehmer während des Bezugs des Krankentagegeldes seine beruflichen Tätigkeiten praktisch uneingeschränkt fort, liegt ein erheblicher Vertrauensbruch vor, so dass der Versicherer berechtigt ist, sowohl die Krankentagegeld- als auch die Krankheitskostenversicherung aus wichtigem Grund zu kündigen.

Kein Anspruch auf Kostenerstattung für eine im Ausland durchgeführt heterologe In-Vitro-Fertilisation
LG Köln
1. Die künstliche Befruchtung mit einer gespendeten fremden Eizelle zielt nicht auf die Heilung oder Linderung einer Krankheit oder organisch sterilen Versicherungsnehmerin ab. Die Krankheit der Versicherungsnehmerin, keine eigenen Eizellen zu produzieren, um genetische Nachkommen zu haben, wird durch eine solche Behandlung nicht beeinflusst.
2. Zudem ist die Übertragung eines fremden Embryos auf eine dritte Frau bzw. eine fremde unbefruchtete Eizelle nach § 1 ESchG in Deutschland verboten, so dass ein derartiger Behandlungsvertrag nach § 134 BGB nichtig ist. Aus diesem Grund besteht auch dann kein Erstattungsanspruch gegen den Krankenversicherer, wenn die Behandlung in einem anderen Land durchgeführt wurde, in dem sie nicht verboten ist.

Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung kann von dem Fortbestehen des Vertrages bis zu einem Stichtag im Folgejahr abhängig gemacht werden
LG Wiesbaden
Der Versicherer darf die Auszahlung einer erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung davon abhängig machen, dass der Versicherungsvertrag am 30.06. des Folgejahres noch besteht.

Keine Krankenversichererpflicht auf Stellung einer Zweit- bzw. Ersatzprothese
Amtsgericht Bremen
1. Im Rahmen eines privaten Krankenversicherungsvertrages besteht grundsätzlich kein Anspruch des Versicherungsnehmers auf eine so genannte Zweit- bzw. Ersatzversorgung.
2. Zur Frage der Zulässigkeit eines dahingehenden Feststellungsantrages.
3. Eine Klage auf Feststellung, dass ein Krankenversicherer zur Übernahme der Kosten für eine Zweitprothese verpflichtet ist, die bei Reparaturen der Erstprothese oder beim Auftreten von Druckstellen durch die Erstprothese eingesetzt werden soll, ist zulässig, denn der Versicherungsnehmer hat ein rechtliches Interesse daran, dass eine gegenwärtig bestehende Eintrittspflicht des Versicherers festgestellt wird.

Rückführungskosten nach Todesfall in Auslandskrankenschutzversicherung
Amtsgericht München
Umfasst eine Auslandskrankenschutzversicherung als Leistung für den Todesfall die Übernahme der Kosten für eine Überführung nach Deutschland oder eine Bestattung am Sterbeort, dann gilt dies auch für den Fall, dass der Versicherte reiste, obwohl er an einem Lungenkarzinom litt und die Reise in der Pause zwischen zwei Chemotherapien antrat, es sei denn, dieser Risikofall ist ausdrücklich ausgeschlossen.

Kein Anspruch auf Krankentagegeld bei Rentenbezug
OLG Karlsruhe:
Rentenbezug aus einer Berufsunfähigkeitsrente steht dem Anspruch auf Krankentagegeld auch dann entgegen, wenn tatsächlich keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit festgestellt ist

Leistungsfreiheit wegen Nichtanzeige eines Berufswechsels (Selbständigkeit)
OLG Saarbrücken:
Die Versicherungsfähigkeit wegen selbständiger freiberuflicher Tätigkeit setzt voraus, dass die versicherte Person ihr bisheriges berufliches Wirken „nachhaltig" und auf Wiederholungsabsicht angelegt fortsetzt.
Von einem anzeigepflichtigen Berufswechsel kann nicht gesprochen werden, wenn die versicherte Person ihre bisherige Tätigkeit erweitert.

Zum Kündigungsrecht wegen Erschleichens von Leistungen aus einer Krankentagegeldersicherung
OLG Karlsruhe:
Dem Krankenversicherer steht ein ein außerordentliches Kündigungsrecht aus wichtigem Grund zu, wenn der Versicherungsnehmer versucht. Leistungen zu erschleichen, indem er eine ausgeübte Erwerbsfähigkeit im geltend gemachten Leistungszeitraum nicht angibt, sondern uneingeschränkt Leistungen beantragt und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen einreicht

Auslegung eines Widerspruchs gegen Vertragsschluss nach dem Policenmodell
OLG Karlsruhe:
Ein verfristeter Widerspruch nach § 5a VVG kann bei Vorliegen des Rechts zur Kündigung des Versicherungsvertrags wegen Erhöhung der Beiträge in eine solche umgedeutet werden.

Keine Verpflichtung des Versicherers zur Organisation eines Rücktransportes aus dem Ausland
LG Köln:
Der private Krankenversicherer schuldet den Ersatz der Kosten eines medizinisch notwendigen Rücktransportes, nicht aber die Organisation der Behandlung oder des Transportes selbst. Ansprüche auf Schadensersatz wegen Vertragsverletzung bestehen daher bei unterlassener Organisation nicht.

Fällt die Beihilfeberechtigung eines Versicherten weg, darf der Krankenversicherer für die Aufstockung des Tarifs das aktuelle Lebensalter zugrunde legen
BGH:
Bei Anpassung des Versicherungsschutzes nach Änderung oder Wegfall der Beihilfeberechtigung darf der Versicherer für die begehrte Aufstockung des Versicherungsschutzes das aktuelle Lebensalter des Versicherten zugrunde legen.

Eine Lasik-Operation bei Fehlsichtigkeit ist grundsätzlich medizinisch notwendig
LG Dortmund:
Eine Lasik-Operation bei Fehlsichtigkeit ist grundsätzlich eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit i.S.v. § 1 Abs. 2 MB/KK 94. Andere zur Verfügung stehende Behandlungsmöglichkeiten beschränken nicht das Recht des Versicherungsnehmers, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen. Das gilt erst recht für die Lasik Operation im Verhältnis zu Brille oder Kontaktlinsen.

Voraussetzung für eine fristlose Kündigung einer Krankentagegeldversicherung durch den Versicherer
OLG Hamm:
Ein wichtiger Grund zur Kündigung liegt erst dann vor, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hinten an stellt. Dies ist bei regelmäßiger Arbeit, die zum Kernbereich des Geschäfts gehört, regelmäßig zu bejahen.

Erstattung von Thymus- und Ney-Präparaten bei Hautkrebs
OLG Stuttgart
Bei der Behandlung von Hautkrebs (malignes Melanom) kommt die Behandlung mit Thymus- und Ney-Präparaten als medizinisch notwendige Heilbehandlung in Betracht. Für die Kolon-Hydro-Therapie und die Behandlung mit ozonisiertem Sauerstoff ist insoweit ein medizinisch nachvollziehbarer Ansatz nicht festzustellen.

Beschränkung der Leistungspflicht auf Behandlungen durch niedergelassene Ärzte ist wirksam
OLG Saarbrücken
1. Die in den Versicherungsbedingungen vorgesehene Beschränkungen von Leistungen des Krankenversicherers auf ärztliche Heilmaßnahmen durch einen niedergelassenen Arzt, die einen Risikoausschluss und keine Obliegenheit enthält, ist wirksam.
2. Ein Arzt, der sich nicht mehr öffentlich erkennbar der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung in einer selbstständigen Praxis anbietet, ist kein niedergelassener Arzt.

Der Gesetzgeber darf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für künstliche Befruchtung auf Ehepaare beschränken
Bundesverfassungsgericht
Es ist mit dem Grundgesetz vereinbar, dass § 27 a Abs. 3 Nr. 3 SGB V die Leistungen medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) durch die gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt, die miteinander verheiratet sind.

Kein eigenes Forderungsrecht des mitversicherten minderjährigen Kindes
LG Dortmund
Dem in der privaten Krankheitskostenversicherung mitversicherten minderjährigen Kind steht kein eigenes Forderungsrecht zu. Die vom Bundesgerichtshof (08.02.2006, IV ZR 205/04) aufgestellten Grundsätze zur Sachbefugnis des mitversicherten Ehepartners sind jedenfalls auf die Mitversicherung von minderjährigen Kindern in der privaten Krankheitskostenversicherung nicht ohne weiteres übertragbar.

Zulässiger Leistungsausschluss hinsichtlich der Kosten einer Kur- oder Rehamaßnahme in den MB/KK 94 (gemischte Anstalt)
OLG Frankfurt
Der Leistungsausschluss nach § 4 Nr. 5 MB/KK stellt eine nicht zu beanstandende Risikobegrenzung dar, die den Versicherer davor schützen soll, wegen einer als Krankenhausbehandlung bezeichneten Kur- oder Rehamaßnahme in Anspruch genommen zu werden, für die nach § 5 Abs. 1b MB/KK 94 Versicherungsschutz nicht besteht. Danach bestehen weder unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen überraschenden Klausel noch unter dem Gesichtspunkt einer unangemessenen Benachteiligung Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel.

„Fratzer-Diät" keine medizinische notwendige Heilbehandlung bei Multipler Sklerose
OLG Koblenz
1. Nur wenn es zur Behandlung einer schweren, lebensbedrohenden oder gar lebenszerstörenden Krankheit keine schulmedizinische, wissenschaftlich belegte Therapie gibt, die wenigstens zur Verhinderung einer Verschlimmerung geeignet ist, sind auch solche Methoden als medizinisch notwendig anzusehen, denen zwar Versuchscharakter anhaften mag, die aber jedenfalls - medizinisch begründbar - Aussicht auf Heilung oder Linderung versprechen.
2. Da es zur Behandlung der multiple Sklerose wissenschaftlich belegte Therapien gibt, kann eine Behandlungsmethode, deren Wirksamkeit nicht wissenschaftlich nachgewiesen ist (hier: Fratzer-Diät), bei dieser Diagnose nicht als medizinisch notwendig angesehen werden.

Fehlende medizinische Notwendigkeit einer Lasik Augenoperation
LG Köln
Für eine Lasik (Laser) Augenoperation besteht so lange keine medizinische Notwendigkeit, als andere nicht operative Behandlungsmethoden zur Beseitigung der Fehlsichtigkeit führen können.

Ermittlung der üblichen und angemessenen Vergütung für zahntechnische Laborleistungen
LG Wiesbaden
Zur Ermittlung der angemessenen und üblichen Vergütung für zahntechnische Laborleistungen sind die für gesetzlich Versicherte maßgeblichen Preise zu berücksichtigen. Anders wäre nur zu urteilen, wenn im privatzahnärztlichen Bereich Leistungen eines höheren Standards erbracht würden.

Streitwert einer Feststellungsklage wegen Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung
OLG Karlsruhe
Der Streitwert einer Klage auf Feststellung der Verpflichtung, Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung für die ungewisse Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu erbringen, bemisst sich unter Berücksichtigung eines Feststellungsabschlages von 20 % nach dem Bezug von 6 Monaten.

Kein Arrest nach Versicherungsleistung wegen Verdachts des Versicherungsnehmerbetrugs
OLG Hamm
Ein Arrestgrund liegt nicht allein deshalb vor, weil dem Versicherungsnehmer eine erhebliche Straftat zum Nachteil des Versicherers vorgeworfen wird.

Täuschung in der Krankentagegeldversicherung ist kein Kündigungsgrund für die Krankheitskostenversicherung
OLG Karlsruhe
Eine Täuschung des Versicherungsnehmers zum Erschleichen von Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung berechtigt den Versicherer nur bei Vorliegen besonderer Umstände, auch die Krankheitskostenversicherung aus wichtigem Grund zu kündigen.

Keine vorvertragliche Anzeigepflicht bei Gendefekten
LG Bielefeld
Der Befund eines genetischen Defektes unterliegt nach der „freiwilligen Selbstverpflichtungserklärung des GDV" auch dann einem Verwertungsverbot, wenn der Defekt auch anders als durch ein Gentest, etwa durch eine Blutuntersuchung, feststellbar oder festgestellt worden ist.

Krankheitskostenersatz bei Heimdialyse
OLG Karlsruhe
Die Leistungspflicht des Krankenversicherers setzt stets einen entsprechenden Vergütungsanspruch des liquidierenden Arztes voraus; ist im Tarif eine Beschränkung auf Leistungen nach der GOÄ vereinbart, sind zusätzliche Kosten, die der Arzt nicht nach GOÄ berechnen kann, von der Erstattungspflicht des Krankenversicherers ausgeschlossen.

 Urteile aus dem Jahr 2006

Unwirksamkeit des Leistungsausschlusses für Rehabilitationsmaßnahmen
LG Hildesheim
Die Ausschlussklausel in § 5 Abs. 1 Buchst. g MB/KT 94, wonach der Krankentagegeldversicherer kein Krankentagegeld zahlt während der Rehabilitationsmaßnahmen eines gesetzlichen Rehabilitationsträgers verstößt gegen § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG. Es handelt sich um eine überraschende Klausel, die dem Vertragszweck zuwiderläuft. Insbesondere deshalb ist die Klausel überraschend, weil die Rehabilitationsmaßnahme ähnlich wie eine stationäre Heilbehandlung der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit dient und deshalb letztlich auch im Interesse des Versicherers liegt.

Wirksame pauschalisierte Begrenzung des Genesungsgeldes im Rahmen der Krankenhaustagegeldversicherung
OLG Rostock
Die pauschalierte Begrenzung des Genesungsgeldes auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts in den Besonderen Versicherungsbedingungen der Krankenhaustagegeldversicherung benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen i.S.v. § 9 Abs. 1 AGBG i.V.m. § 9 Abs. 2 Nr 2 AGBG.

Keine Kostenerstattung einer ECT-Gallvanotherapie bei Prostatakarzinom
OLG Köln
Die Kosten für eine ETC-Galvanotherapie zur Behandlung eines Prostatakarzinoms sind von der privaten Krankenversicherung nicht zu erstatten. Es handelt sich nicht um eine Behandlungsmethode, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist.

Pflicht zur Rückzahlung von Krankentagegeld bei rückwirkend bewirkter Berufsunfähigkeitsrente LG Rostock
Dem Versicherungsnehmer in der Krankentagegeldversicherung steht kein Anspruch auf Versicherungsleistung für Zeiträume zu, in denen er nach entsprechenden medizinischen Feststellungen eine Berufsunfähigkeitsrente erhält. Wenn ihm die Berufsunfähigkeitsrente rückwirkend gewährt wird, so hat der Versicherer einen unmittelbaren vertraglichen Rückforderungsanspruch für geleistete Krankentagegelder.

Höchstgrenzen für die Erstattung zahnärztlicher Sachkosten können in einer dem Tarif angehängten Sachkostenliste bestimmt werden
BGH
Die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten kann durch Einführung von Höchstgrenzen unter Anknüpfung an bestimmte Leistungen in einer dem gewählten Tarif angehängten so genannten Sachkostenliste beschränkt werden.

Zulässigkeit einer Feststellungsklage aufgrund eines kieferorthopädischen Heil- und Kostenplans BGH 
Zur Zulässigkeit einer Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenversicherung (hier: medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung aufgrund eines kieferorthopädischen Heil- und Kostenplans).

Unberechtigte Kündigung wegen eines geringfügigen Beitragrückstandes des VN
OLG Frankfurt
In der privaten Krankenversicherung berechtigt ein verhältnismäßig geringer Beitragsrückstand den Versicherer nach Treu und Glauben jedenfalls dann nicht zur Kündigung, wenn von einer anderweitigen Verrechnungsmöglichkeit (Leistungsabrechnung) Gebrauch gemacht werden kann, da hierdurch das Prämieninteresse hinreichend gesichert ist.

Rechtliche Qualifikation der Mitversicherung des Ehegatten in der privaten Krankenversicherung
BGH 
1. In der privaten Krankheitskostenversicherung ist die Anwendung der §§ 74 bis 80 VVG durch § 178a Abs. 2 VVG ausgeschlossen.
2. Wird der Ehepartner des Versicherungsnehmers mitversichert (§ 178a Abs. 1 VVG) und enthalten die Versicherungsbedingungen keine besonderen Bestimmungen über seine Rechte aus dem Versicherungsvertrag, so ist er regelmäßig nicht lediglich als Gefahrsperson einer allein im Eigeninteresse des Versicherungsnehmers abgeschlossenen Versicherung anzusehen, sondern es liegt ein Krankheitskostenversicherungsvertrag für fremde Rechnung und damit ein echter Vertrag zugunsten Dritter im Sinne von § 328 Abs. 1 BGB vor. Darauf, ob der mitversicherte Ehepartner einer bezahlten Erwerbstätigkeit nachgeht oder durch Tätigkeit im Haushalt zum Familienunterhalt beiträgt, kommt es insoweit nicht an.
3. Der mitversicherte Ehepartner kann nach § 328 Abs. 1 BGB eine ihn betreffende Versicherungsleistung im eigenen Namen geltend machen. Das schließt die Berechtigung ein, den Fortbestand des Versicherungsverhältnisses als grundlegende Anspruchsvoraussetzung gerichtlich feststellen zu lassen.

Frist zur Kündigung einer privaten Krankenversicherung beginnt mit Eintritt der gesetzlichen Versicherungspflicht
KG 
Der Versicherungsnehmer hat gemäß § 178h Abs. 2 S. 1 VVG das Recht zu einer rückwirkenden Kündigung des privaten Krankenversicherungsvertrages innerhalb von zwei Monaten nach dem tatsächlichen Eintritt der gesetzlichen Versicherungspflicht; die Frist beginnt auch dann zu laufen, wenn er erst später von der Versicherungspflicht erfährt. Er kann den Versicherungsvertrag dann nur noch zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist, § 178h Abs. 2 S. 3 VVG.

Keine rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
LG Köln
Voraussetzung für den Anspruch auf die Zahlung von Krankentagegeld ist die ärztliche Feststellung einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit, d.h. zu 100%. Der hierfür erforderliche medizinische Befund kann nicht rückwirkend getroffen werden.

Klausel über Versicherungsschutz für Psychotherapie durch niedergelassenen Arzt umfasst nicht Psychotherapie durch psychologischen Psychotherapeuten
BGH 
1. Die Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie erstreckt, soweit sie von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird, kann auch nach Inkrafttreten des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 16. Juni 1998 (BGBl. I S. 1311) nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz nunmehr auch Behandlungen durch einen Psychologischen Psychotherapeuten umfasse.
2. Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle stand.

Klauselmäßige Beschränkung der Erstattungspflicht auf psychotherapeutischer Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte ist zulässig.
BGH 
1. Die Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung, wonach sich der Versicherungsschutz auch (und nur) auf die Psychotherapie erstreckt, soweit sie eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird, ist AGB-rechtlich nicht zu beanstanden.
2. Die Klausel ist weder überraschend (Festhaltung BGH, 22. Mai 1991, IV ZR 232/90, VersR 1991, 911), noch benachteiligt sie die Versicherungsnehmer deshalb unangemessen, weil sie im Hinblick auf das am 1. Januar 1999 in Kraft getretene PsychThG mit Grundgedanken der gesetzlichen Regelung nicht zu vereinbaren sei.

Berechtigte fristlose Kündigung einer Krankentagegeldversicherung wegen Erschleichens von Leistungen (Arbeiten während Arbeitsunfähigkeit)
OLG Saarbrücken 
1. Eine Krankentagegeldversicherung darf aus wichtigem Grund fristlos gekündigt werden, wenn ein angeblich arbeitsunfähiger selbständiger Malermeister einen Auftrag annimmt und zur Erstellung eines Angebots einen Außentermin mit Aufmaßen wahrnimmt.
2. Feststellungen durch einen vom Versicherer beauftragten Detektiv dürfen verwertet werden, wenn der Ermittler den Versicherten nicht unlauter zu einem Tätigwerden verleitet hat.

Voraussetzung für einstweilige Verfügung auf Kostenübernahmeverpflichtung des Versicherers
OLG Hamm
Bei besonders kostenintensiven Therapien ist der Versicherer auch vorab zur Prüfung seiner Einstandspflicht verpflichtet.

Internetauftritt einer gemischten Anstalt nicht entscheidende
OLG Karlsruhe 
Zum - dem Versicherer obliegenden - Nachweis der Unterbringung in einer „gemischten Anstalt".

Ärztliche Aufklärungspflicht über Entscheidungspraxis des privaten Krankenversicherers und Erforderlichkeit einer Abtretung
LG Karlsruhe
1. Muss der Arzt, der dem Patienten eine stationäre Behandlung vorschlägt, begründete Zweifel haben, ob der private Krankenversicherer des Patienten die Behandlung im Krankenhaus als notwendig ansehen und die Kosten dafür übernehmen wird, so hat er die vertragliche Pflicht, den Patienten darauf hinzuweisen.
2. Im Prozess zwischen dem Arzt/Krankenhausträger und dem Patienten, der den Schadensersatz wegen der unterlassenen Aufklärung geltend macht, wird nicht geprüft, ob die ablehnende Praxis des Krankenversicherers in derartigen Fällen berechtigt und die vorgeschlagene stationäre Behandlung tatsächlich als nicht notwendig Behandlung im Sinne der Krankenversicherungsbedingungen (§ 1 II MB/KK) anzusehen ist; allein die dem Arzt bekannte Bestreitens- und Nichtanerkennungspraxis des Krankenversicherers genügt, um ihn zur Aufklärung zu verpflichten.
3. Der Patient kann den Schadensersatz wegen unterlassener Aufklärung nur unter der Voraussetzung geltend machen, dass er für den Fall des Bestehens der Kostenerstattungspflicht des Krankenversicherers den möglichen Erstattungsanspruch gegen den Versicherer dem Arzt/Krankenhausträger abtritt (§ 255 BGB analog). Enthalten die Krankenversicherungsbedingungen ein Abtretungsverbot (§ 6 VI MB/KK), kann der Patient den Schadensersatz erst geltend machen, wenn er eine Erklärung des Versicherers vorlegt, dass er auf das Abtretungsverbot in diesem Fall verzichtet.

Fristlose Kündigung einer Krankentagegeldversicherung wegen Leistungserschleichung
OLG Hamm 
1. In der privaten Krankentagegeldversicherung rechtfertigen wiederholte Verstöße des Versicherungsnehmers gegen seine Pflichten nicht ohne weiteres die fristlose Kündigung des Versicherungsvertrags. Erst wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwer wiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt, ist ein wichtiger Kündigungsgrund gegeben.
2. Ein solcher Fall liegt vor, wenn der Versicherungsnehmer versucht, für einen Zeitraum Versicherungsleistungen zu erschleichen, in dem er mit einiger Regelmäßigkeit zumindest stundenweise an mehreren Tagen die Woche wieder gearbeitet hat. Hierzu zählen auch Tätigkeiten, die zur Kernarbeit beim Betrieb eines Ladengeschäfts gehören.
3. Bei einer derart schwer wiegenden Pflichtverletzung ist dem Versicherer ein Festhalten am Vertrag nicht mehr zumutbar. Eine Abmahnung des pflichtwidrigen Verhaltens des Versicherungsnehmers ist daher nicht erforderlich.

Krankenversicherer muss Kosten für eine In-vitro-Fertilisation auch dann übernehmen, wenn Versicherungsnehmer bereits Vater ist
BGH 
1. Die Krankheit eines zeugungsunfähigen Versicherungsnehmers ist allein seiner auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen. Die Krankheit ist nicht seine Kinderlosigkeit. Die Kinderlosigkeit stellt auch keine die Krankheit derart kennzeichnende Folge dar, dass davon gesprochen werden könnte, mit dem Ende der Kinderlosigkeit sei auch eine endgültige Linderung eingetreten.
2. Hat ein Versicherter zusammen mit seiner Ehefrau mit Hilfe künstlicher Befruchtung bereits ein erstes Kind gezeugt und wünschen sich die Eheleute nun ein zweites Kind, so kann das Gericht ein Feststellungsbegehren des Versicherten, dass sein privater Krankenversicherer die Kosten für 4 weitere Behandlungszyklen einer homologen In-Vitro-Fertilisation (IVF) mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ISCI) zu ersetzen hat, deshalb nicht mit der Begründung abweisen, dass die Eheleute bereits Eltern eines gemeinsamen Kindes sind. Das Gericht muss auch für den zweiten Kinderwunsch prüfen, ob ein Versicherungsfall vorliegt, also ob der Versicherte tatsächlich an der behaupteten Vertilitätsstörung leidet und ob die Behandlung nach den in der BGH-Entscheidung (BGHZ 164, 122) genannten Maßstäben medizinisch notwendig ist.

Der Verlust der Altersrückstellung beim Wechsel des privaten Krankenversicherers ist für sich allein kein vom Versicherungsmakler in Fällen fehlerhafter Beratung zu ersetzender Schaden
BGH 
Der Verlust der Alterungsrückstellung beim Wechsel des privaten Krankenversicherers ist für sich allein kein vom Versicherungsmakler in Fällen fehlerhafter Beratung zu ersetzender Schaden. Der Versicherungsnehmer und Maklerkunde ist vielmehr darauf verwiesen, eine etwaige Prämiendifferenz als konkreten Vermögensschaden geltend zu machen.

Keine Krankheitskostenerstattung für Lasik-Behandlung statt Brille
LG Köln
Solange die volle Sehschärfe mit einer Brille erreicht werden kann, ist eine Lasik Behandlung medizinisch nicht indiziert und somit keine medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S.d. § 178b Abs. 1 S. 1 VVG.

Wirksame fristlose Kündigung de gesamten Vertragsverhältnisses wegen Erschleichens von Leistungen in der Krankentagegeldversicherung
OLG Stuttgart
1. Der Versicherer ist zur fristlosen Kündigung der Krankentagegeldversicherung berechtigt, wenn der Versicherungsnehmer bei gemeldeter Arbeitsunfähigkeit seinen Beruf zumindest teilweise ausübt, ohne dass diese Tätigkeit derart geringfügig oder unbedeutend ist, dass es einen Verstoß gegen Treu und Glauben darstellen würde, wenn sich der Versicherer hierauf beruft.
2. Das Kündigungsrecht des Versicherers beschränkt sich nicht auf die Krankentagegeldversicherung. Der Versicherer ist vielmehr berechtigt, zugleich auch die Krankheitskosten- und Pflegeversicherung zu kündigen.

Für die Beendigung der Krankentagegeldversicherung kommt es allein auf den Bezug der Berufsunfähigkeitsrente an
OLG Karlsruhe
Auch der Bezug einer nur kulanzweise und zeitlich befristet gewährten Berufsunfähigkeitsrente kann die Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers wegen Wegfall der Versicherungsfähigkeit beenden.

Die Ärzteklauseln in den MBKK und MBKT sind wirksam; ein Arzt, der nicht mehr öffentlich erkennbar der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung in einer selbständigen Praxis anbietet, ist kein niedergelassener Arzt
OLG Saarbrücken 

Schadensberechnung nach Wechsel des Krankenversicherers auf Grund eines Beratungsfehlers
OLG Frankfurt
Ein auf Grund einer Fachberatung über den Wechsel eines Krankenversicherers entstandenen Schaden kann nicht "abstrakt" mit dem Barwert der Altersrückstellung des "alten" Versicherers begründet werden. Dieser ist nicht geeignet, die durch den konkreten Versicherungswechsel erlittenen Vermögenseinbußen abzubilden.

Keine Tarifänderung wegen bestehender Beihilfeberechtigung des Versicherungsnehmers
OLG Frankfurt 
Kein Recht des Krankenversicherers auf Tarifänderung wegen einer bestehenden Beihilfeberechtigung des Versicherungsnehmers.

Voraussetzungen für die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes abzielenden homologen In-vitro-Fertilisation mit ICSI in der privaten Krankenversicherung
BGH 
1. Wird eine In-vitro-Fertilisation, erforderlichenfalls in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion, vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit des Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern. Umgekehrt sind die Behandlungsmaßnahmen, wenn sie allein wegen der organisch bedingten Unfruchtbarkeit einer Frau erforderlich werden, als ihre Heilbehandlung anzusehen. In beiden Fällen wird die Linderung der Krankheit mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunktionen durch medizinische Maßnahmen erzielt.
2. Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muss der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe klären, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Partners geboten sind. Nur solche isolierten Behandlungsschritte stellen Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners dar. Eine Behandlung, die notwendig ist, um zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner zu überwinden, ist jeweils eine eigene Heilbehandlung. Sind beide Eheleute privat krankenversichert, erwirbt jeder von ihnen einen Kostenerstattungsanspruch gegen den Krankenversicherer.
3. Der Krankenversicherer kann das Vorliegen eines Versicherungsfalls i.S.d. § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 1994 nicht allein mit dem Hinweis darauf verneinen, dass die Versicherungsnehmerin und ihr Ehemann bereits Eltern zweier gemeinsamer Kinder sind.
4. Hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit und insbesondere der Erfolgsaussichten der IVF/ICSI-Behandlungszyklen gelten die in den Urteilen des BGH vom 21. September 2005 und vom 10. Juli 1996 näher dargelegten Maßstäbe.

Der Leistungsausschluss bei einer gemischten Anstalt nach § 4 Abs. 5 MBKK ist weder überraschend noch bestehen unter dem Gesichtspunkt einer unangemessenen Benachteiligung Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel
OLG Frankfurt
Es bestehen keine Bedenken gegen die Wirksamkeit des Leistungsausschlusses in § 4 Abs. 5 MB/KK 94. Diese Bestimmung enthält eine Risikobegrenzung, die den Versicherer davor schützen soll, wegen einer Kur- oder Reha-Maßnahme in Anspruch genommen zu werden, für die nach § 5 Abs. 1 Buchst. b MB/KK 94 keine Leistungspflicht besteht. Deshalb ist diese Regelung weder unter dem Gesichtspunkt einer überraschenden Klausel noch unter dem Gesichtspunkt einer unangemessenen Benachteiligung zu beanstanden.